Противоэпидемические мероприятия при стафилококковой интоксикации

БОТУЛИЗМ

Ботулизм – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся интоксикацией, поражением центральной и вегетативной нервной системы, развитием парезов и параличей поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры.

Этиология. Возбудитель ботулизма – Clostridium botulinum представляет подвижную, грамположительную, палочку. Имеет размеры – 3,4-8,6 мкм в длину и 0,3-1,3 мкм в ширину. Образует споры, палочка со спорой по виду напоминает теннисную ракетку. Строгий анаэроб и в анаэробных условиях вырабатывает сильный экзотоксин, играющий ведущую роль в патогенезе заболевания. Известно 7 сероваров возбудителя ботулизма (А, В, С (С_α и С_β), Д, E, F, G), различающихся по антигенным свойствам, присущим как возбудителям, так и их токсинам. Для идентификации возбудителей имеет значение только изучение антигенной специфичности образуемых токсинов, которое проводится в реакциях нейтрализации с диагностическими антитоксическими сыворотками. Серовары Clostridium botulinum имеют определенные экологические различия. Возбудители типов А, В, С, Д приурочены к центрам континентов, Е и F – к побережью и внутренним водоемам. Чаще всего заболевание вызывается типами А, В, Е, в Беларуси более 90% случаев приходится на серотип В.

Вегетативные формы малорезистентны к факторам окружающей среды и гибнут при нагревании до 80°С в течение 30 минут. Споры сохраняют жизнеспособность в высушенном состоянии в течение десяти лет, хорошо переносят низкие температуры. В споровой форме возбудитель ботулизма выдерживает кипячение в течение 5-6 часов. Автоклавирование пищевых продуктов при 120°С вызывает гибель спор в течение 20-30 минут. Раствор соляной кислоты в концентрации 10% убивает споры через 1 час, 40% раствор формалина – через сутки.

Своеобразным фактором патогенности является ботулинический токсин – самый сильный в природе токсин. К токсину чувствителен человек и многие виды животных (крупный и мелкий рогатый скот, лошади, кролики, мыши, птицы). Токсинообразование происходит в анаэробных условиях, преимущественно в различных консервированных продуктах. Температурный оптимум для токсинообразования находится в пределах 22-37°С, ниже 14°С продукция токсина прекращается. Исключение составляет серотип Е, бурное развитие которого возможно при температуре домашнего холодильника, причем строгих анаэробных условий не требуется.

Токсин устойчив к действию химических и физических факторов. Ботулинический токсин в обычных условиях внешней среды сохраняется до года, в консервированных продуктах – несколько лет. Токсин особенно устойчив в кислой среде, не разрушается в желудочно-кишечном тракте. Токсин возбудителя ботулизма серовара Е под влияние трипсина усиливает токсические свойства в 10-100 раз. Ботулинический токсин не разрушается в продуктах, содержащих высокие концентрации повареной соли и различные специи. При кипячении разрушение токсина происходит через 10-20 минут.

Механизм развития эпидемического процесса. Резервуар инфекции. Возбудитель ботулизма относится к почвенным сапронозам. Источника инфекции в классическом понимании этого термина не существует. Человек непосредственно никогда не заражается от человека или от животного. Целесообразно пользоваться термином «резервуар инфекции». При сапронозах резервуарную роль играют субстраты внешней среды и популяции разных животных. В природе осуществляется постоянный кругооборот С.botulinum с участием абиотических (почва, вода) и биотических (теплокровные и холоднокровные животные) элементов внешней среды. Споры С.botulinum можно обнаружить повсеместно. Количество возбудителей зависит от характера почвы, растительности, климата. C.botulinum может размножаться и образовывать токсин в почве, однако для реализации этой возможности необходимо одновременное сочетание целого ряда факторов (наличие питательных веществ, соответствующие температура, влажность) что в практических условиях не осуществимо. Обсемененность почвы анаэробными бактериями обуславливает инфицирование животных и рыб. Споры и вегетативные формы C.botulinum часто обнаруживаются в кишечнике здоровых животных. Ткани живого организма не являются благоприятной средой для развития возбудителя, интенсивное размножение и токсинообразование происходит в трупном материале в период наибольшей выраженности трупного разложения. Для ботулизма характерен хищнический, а не паразитический характер возбудителя, что вступает в определенные противоречия с утверждением об обязательности паразитического характера возбудителей.

Механизм заражения. В современных условиях ботулизмом заражаются при употреблении заготавливаемых впрок консервированных продуктов питания. Ни концентрация солей, ни значение рН среды, которые используются при консервировании и в которых процессы разложения продуктов питания полностью останавливаются, не оказывают тормозящего влияния на жизнедеятельность микроба и не разрушают уже выработанный токсин. Варка подозрительных продуктов с целью инактивации ботулинического токсина не всегда приводит к стойкому обеззараживанию, так как кипячение, нейтрализуя токсин, не уничтожает споры, поэтому токсин снова может обнаруживаться в продукте через некоторое время.

Наиболее часто регистрируются заболевания ботулизмом, связанные с употреблением грибов домашнего консервирования, копченой или вяленой рыбы, а также мясных и колбасных изделий. Загрязнение овощей, грибов и других продуктов растительного происхождения происходит через почву. Контаминация продуктов животного происхождения и рыбы происходит при нарушении правил разделки туш животных и рыб и загрязнении их содержимым кишечника. Возбудитель чаще выделяется из «уснувшей» рыбы.

Ботулинический токсин обычно распределяется в пищевом продукте неравномерно («гнездность» распределения токсина). В связи с этим наблюдаются случаи, когда один и тот же пищевой продукт употребляли несколько человек, но заболевание ботулизмом развилось лишь у отдельных из них.

Промышленные консервы вызывают заболевания редко в связи с особенностями технологии приготовления (автоклавирование), обеспечивающей уничтожение спор.

Возможно заражение грудных детей при искусственном вскармливании продуктами (соками, молочными продуктами, медом, гомогенизированным мясом), содержащими споры возбудителя ботулизма. Споры, попадая в желудочно-кишечный тракт, переходят в вегетативную форму, активно размножаются и вырабатывают токсин, который по мере всасывания приводит к интоксикации и развитию ботулизма грудных детей.

При попадании спор C.botulinum в рану может возникнуть раневая форма ботулизма.

Восприимчивость и иммунитет. К ботулиническому токсину человек очень чувствителен. Летальная доза для человека составляет около 0,3 мкг этого токсина. Перенесенное заболевание не приводит к выработке иммунитета. Более того, у переболевших отмечается повышение восприимчивости, и при повторном заражении они болеют ботулизмом в тяжелых клинических формах с высоким риском летального исхода заболевания.

Основные клинические проявления. Инкубационный период при ботулизме от 6 часов до 5-7 дней, очень редко до 9 и даже 12 дней. Более короткому инкубационному периоду соответствует и более тяжелое течение болезни. Выделяют четыре основные клинические формы течения ботулизма: «ботулиновый» острый гастроэнтерит, диспептическо -паралитическую, офтальмо-паралитическую и асфиксическую формы. Начало заболевания острое. Появляются слабость, головная боль, головокружение. Возможны кратковременные симптомы гастроэнтерита. С первого дня болезни начинают проявляться основные неврологические признаки (нарушение остроты зрения, двоение в глазах, птоз различной степени выраженности, нарушение глотания, изменение высоты и тембра голоса, нарушение саливации (сухость во рту), мышечная слабость, стойкий запор. Для легкого течения ботулизма характерна минимальная выраженность неврологических нарушений. У пациентов со среднетяжелой формой паралитический синдром выражен более резко. Критерием тяжелого течения считается максимальная выраженность неврологических симптомов, среди которых наиболее неблагоприятными являются нарушение дыхания и глотания жидкости. Даже при тяжелых формах ботулизма температура тела остается в пределах нормы. При неблагоприятных исходах смерть обычно наступает от удушья на 3-5 день от начала заболевания. Летальность составляет 20-70%.

При раневом ботулизме в эпидемиологическом анамнезе отсутствуют указания на употребление продуктов, которые могли содержать ботулинический токсин. Отмечаются более продолжительные сроки инкубационного периода (4-14 дней). Неврологическая симптоматика развивается как и при заражении посредством пищевых продуктов.

Первыми проявлениями ботулизма младенцев могут быть вялость детей, слабое сосание или отказ от него, задержка стула. Позже появляются офтальмоплегические симптомы, хриплый плач, поперхивание. При раннем развитии поражений дыхательных мышц, эта болезнь может быть причиной внезапной смерти детей годовалого возраста.

Лабораторная диагностика. Лабораторная диагностика ботулизма основывается на обнаружении ботулинического токсина или возбудителя в материалах, взятых от больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, кал), а также пищевых продуктах, которые вызвали отравление. Используется реакция нейтрализации ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах. Могут применяться реакции непрямой гемагглютинации, преципитации в геле. Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы содержимого желудка, испражнений, продуктов на анаэробные питательные среды (Китта-Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хоттингера).

Проявления эпидемического процесса. Ботулизм относится к заболеваниям, имеющим повсеместное распространение. Доминирующими возбудителями являются C.botulinum сероваров А, В и Е. Подавляющее большинство заболеваний ботулизмом (более 99% всех заболеваний) связано с употреблением недоброкачественных пищевых продуктов. Раневой ботулизм и ботулизм грудных детей встречается очень редко. В структуре заболеваемости преобладают женщины. Заболеваемость проявляется спорадическими случаями и вспышками, которые носят преимущественно семейный характер и связаны с употреблением пищевых продуктов домашнего приготовления (консервированных грибов, рыбы, окороков и др.). Показано, что повышение заболеваемости ботулизмом в весенне-летний период связано с употреблением загрязненных рыбных, колбасных и других мясных изделий. Рост заболеваемости в зимнее время обычно обусловлен употреблением консервированных продуктов.

Профилактика. Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копченостей и т.д. Основные мероприятия должны быть направлены на защиту от попадания возбудителя на сырье, правильную тепловую обработку, предупреждение прорастания спор, размножение вегетативных форм и образование токсина в готовом консервированном продукте.

Соблюдение технологии обработки пищевых продуктов на промышленных предприятиях исключает возможность возникновения ботулизма. Правила разделки туш на мясокомбинатах и обработка рыбы на рыбозаводах предусматривают исключение их загрязнения содержимым кишечника. Длительное хранение мясных и рыбных изделий осуществляется при температуре холодильника. Необходимо поддерживать постоянную вентиляцию в помещениях, предназначенных для хранения продуктов. Важное значение отводится контролю за технологией производства консервированных продуктов, санитарному контролю за качеством готовой продукции с выбраковкой бомбажных банок, банок с нарушенной герметичностью. На консервных заводах основное значение имеют состояние аппаратуры и оборудования, в том числе и терморегистрирующих устройств, качество воды, сырья (не допускается консервирование лежалых, подвергнувшихся порче овощей и фруктов), качество мойки сырья и вспомогательных материалов, соблюдение установленных температурных условий (автоклавирование готовых продуктов должно быть при температуре 120°С не менее 30-40 минут), строгое соблюдение режимов стерилизации, правил обработки банок, крышек и работы закаточных машин.

Поскольку задача полного отказа от консервирования в домашних условиях не перспективна, особое значение приобретает научно обоснованная санитарно-просветительная работа среди населения (отказ от полной герметичности путем замены металлических крышек на полиэтиленовые, засолка и маринование грибов в емкостях, открытых для воздуха, отказ от приготовления сразу больших объемов солений, хранение консервов при низкой температуре и обязательное кипячение не менее 30 минут перед употреблением). Овощи, не содержащие кислот (зеленый горошек, цветная капуста и др.), следует консервировать с добавлением уксусной кислоты.

Определенное значение в профилактике ботулизма имеет иммунизация. Для этих целей применяют ботулинические анатоксины. Иммунизации подлежат определенные группы населения и лица, работающие с токсином в бактериологических лабораториях. Ботулинические анатоксины (А, В, Е) могут использоваться как самостоятельно, так и в различных комбинациях со столбнячным и гангренозными анатоксинами.

Расследование случая заражения ботулизмомпроводится в соответствии с инструкцией № 1135-73 от 20.12.1973 г. (см. ПТИ).

Противоэпидемические мероприятия изложены в таблицу 4.

Таблица 4