ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
а) основной; б) осложнения основного заболевания; в) сопутствующий диагноз.
· Пример обоснования клинического диагноза
На основании жалоб на интенсивные боли в подложечной области справа от средней линии живота, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, нередко боли “голодные” и ночные, успокаивающиеся после приема пищи; упорную изжогу, отрыжку кислым; саливацию; анамнеза заболевания – язвенная болезнь с 1995 года, обострения заболевания в осенне-весенний период (1997 г., 1998 г.); анамнеза жизни – нарушение ритма питания, преобладание в пищевом рационе острой и жареной пищи, частые отрицательные эмоции, физические нагрузки; объектных данных – пониженного питания, болезненность в пилородуоденальной области; результатов дополнительных методов обследования: а) лабораторных: анализ кала на скрытую кровь (пирамидоновая проба слабо положительная), исследование желудочного содержимого – повышена секреторная функция желудка, высокая кислотность базальной и стимулирующей секреции, высокий дебит/час свободной и общей соляной кислоты; б) инструментальных: рентгеноскопия желудочно-кишечного трата – “ниша” в области луковицы двенадцатиперстной кишки и конвергенция складок по направлению к нише; в) фиброгастродуоденоскопии: язвенный дефект в области луковицы двенадцатиперстной кишки, дно язвы содержит некротические массы, покрыто фибрином поставлен клинический диагноз: основной– язвенная болезнь, активная фаза, средней тяжести с умеренно выраженным болевым и диспептическим синдромом, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, повышенной кислотообразующей функцией желудка. Сопутствующий –хронический гастрит в стадии обострения.
Далее в истории болезни составляется план лечения, ежедневно, а при необходимости тяжелым больным, ведется дневники наблюдений, в которых отражается динамика общего состояния и основных показателей жизнедеятельности больного (температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания, данные внешнего осмотра, аускультации легких, сердца, пальпации живота; регулярность дефекации, контроль выпитой и выделенной жидкости: динамика лабораторных данных и т.д.) При выписке больного из стационара оформляется эпикриз –краткое врачебное заключение об особенностях течения и результатах обследования и проводимого лечения данного больного; даются рекомендации профилактического характера (режим, диета, медикаментозного лечения для хронических заболеваний, трудоустройство).
Часть 2 Основные синдромы поражения внутренних органов
Синдромы поражения дыхательной системы 1. Синдром здорового легкого. 2. Синдромы нормального содержания воздуха в легочной ткани: а) синдром поражения бронхов, б) синдром поражения плевры. 3. Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема легких). 4. Синдром уменьшения содержания воздуха в легких: а) инфильтративные уплотнения, б) ателектаз, в) опухолевидный синдром. 5. Синдром полости в легком. 6. Синдром скопления жидкости в плевральной полости. 7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости. 8. Синдром скопления жидкости и воздуха в плевральной полости. 10. Синдром нарушения проходимости бронхов (дренажный синдром): а) бронхоспастический синдром, б) синдром сдавления, в) синдром инородного тела. 10. Синдромы дыхательной недостаточности: 11. Синдром интоксикации. 12. Синдром грудной клетки. Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы 1. Синдромы коронарной недостаточности: а) острая коронарная недостаточность, б) хроническая коронарная недостаточность. 2. Синдромы сердечной недостаточности: а) острая сердечная недостаточность (левопредсердная, левожелудочковая, правожелудочковая), б) хроническая коронарная недостаточность (левожелудочковая, правожелудочковая, тотальная). 3. Синдром поражения миокарда (кардит). 4. Синдромы поражения перикарда: а) синдром жидкости в перикардиальной полости. б) синдром перикардиальных шварт (сращений). 5. Синдромы поражения клапанного аппарата: а) митральная недостаточность. б) митральный стеноз, в) аортальная недостаточность, г) аортальный стеноз, д) трикуспидальная недостаточность. 6. Синдромы нарушения ритма: а) нарушение автоматизма, б) нарушение возбудимости, в) нарушение проводимости, г) нарушение возбудимости и проводимости. 7. Синдром нарушения проходимости периферических сосудов: а) окклюзии, б) тромбоэмболии. 8. Синдром артериальной гипертензии. 9. Синдром венозной гипертензии. 10. Синдромы легочной гипертензии: а) острой, б) хронической 11. Синдромы дыхательной недостаточности: а) острой, б) хронической (cor pulmonale). 11. Синдром нарушения сосудистого тонуса (сосудистой дистонии). 12. Синдром сосудистой недостаточности: а) острой аортальной гипотензии, б) острой венозной гипотензии, в) хронической сосудистой недостаточности. 13. Тромбоэмболический синдром.
Популярное: Почему стероиды повышают давление?: Основных причин три... Как вы ведете себя при стрессе?: Вы можете самостоятельно управлять стрессом! Каждый из нас имеет право и возможность уменьшить его воздействие на нас... Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (581)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |