Показания к оперативному лечению можно разделить на абсолютные, условно абсолютные и относительные

Абсолютные показания:перфорация язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, малигнизация язвы.

Условно абсолютные показания:пенетрация язвы, рецидивные желудочно-кишечные кровотечения, компенсированный стеноз выходного отдела желудка.

Относительные показания:не эффективность комплексной консервативной терапии (язва не заживает), частые обострения ЯБ со снижением трудоспособности, множественные язвы или двойная локализация.

Перед оперативным лечением в плановом порядке проводится тщательное обследование больного и предоперационная подготовка.

Обследование, кроме общеклинических анализов крови и мочи, биохимического исследования крови, исследования свертывающей системы, включает: рентгеноскопию желудка и 12 п.к. с пассажем бария по кишечнику, ФГС, УЗИ брюшной полости, исследование кислотности желудочного сока, ЭКГ.

Предоперационная подготовка направлена на проведение противоязвенного лечения, коррекцию нарушений водно-электролитного и белкового обменов, лечение сопутствующих заболеваний.

Операцию выполняют под наркозом из верхне-срединного лапаротомного доступа.

Оперативное лечение направлено на удаление язвенного дефекта или создание условий для его заживления.

До недавнего времени при ЯБ желудка и 12 п.к. выполняли резекцию 2/3 желудка. При ЯБ желудка удалялась язва, а удаление большей части желудка приводило к снижению секреции и созданию условий для заживления язвы 12 п.к.

Виды оперативных вмешательств при ЯБЖ и ЯБДПК:

В настоящее время большинство клиницистов проводят дифференцированное оперативное лечение при различной локализации язвы: при ЯБ желудка его резекцию; при ЯБ 12 п.к. различные виды ваготомии.

При ЯБ желудка операцией выбора является резекция 2/3 желудка с наложением желудочно-кишечного анастомоза в различных модификациях. Удаление большей части желудка продиктовано необходимостью удаления язвенного дефекта и всей кислотопродуцирующей зоны для профилактики рецидива язвы и развития пептической язвы желудочно-кишечного анастомоза.

Существует множество способов резекции желудка, но все их можно разделить на 2 большие группы, различающиеся по принципу сохранения непрерывности ЖКТ.

1 группа – резекция желудка по первому способу Бильрота (Бильрот-I) заключается в завершении операции путем создания гастродуоденоанастомоза конец в конец. Возможно наложение анастомоза конец культи желудка в бок 12 п. к. Эта модификация резекции желудка является предпочтительной, так как восстанавливает естественный пассаж пищи по 12 п.к.

2 группа – резекция желудка по Бильрот – II производится при невозможности создания соустья с 12 п.к. (рубцовые изменения, перидуоденит и др.). При этих модификациях культя 12 п.к. ушивается наглухо и накладывается анастомоз культи желудка с петлей тощей кишки и межкишечный анастомоз. Модификации отличаются видом желудочно-кишечного и межкишечного анастомозов. Предпочтение отдается модификациям, предупреждающим рефлюкс дуоденального содержимого в культю желудка (способ Ру, Бальфура, Витебского и др.).

После резекции желудка рецидив заболевания развивается у 1 – 7% пациентов, летальность достигает 3 – 5%.

После того, как было установлено важное влияния блуждающих нервов на кислотопродукцию (70-е годы нашего столетия) стали разрабатываться органосохраняющие операции. Они заключаются в пересечении стволов или веточек блуждающего нерва (ваготомии) без резекции желудка. Ваготомия приводит к значительному снижению кислотопродукции и созданию условий для заживления язвы 12 п.к.

Можно выделить 3 основных вида ваготомии.

Стволовая ваготомия.

При этом виде ваготомии производится пересечения стволов блуждающего нерва в грудном (наддиафрагмальная) или верхнем брюшном отделе (поддиафрагмальная). Более часто применяется последний вариант операции, так как он легко выполним, менее травматичен и не вызывает осложнений, связанных со вскрытием плевральной полости.

Операция заключается в проведении верхней срединной лапаротомии и пересечении стволов блуждающего нерва под диафрагмой, который проходит с обеих сторон абдоминального отдела пищевода.

При стволовой ваготомии нарушается иннервация не только желудка, но и других органов брюшной полости. Это может провоцировать развитие хронических заболеваний других органов брюшной полости (холецистит, панкреатит, упорная диарея и др.).

Особенно страдает моторная функция органов, в том числе и желудка. В результате этого может развиваться атония желудка с нарушением эвакуации. Поэтому, стволовая ваготомия должна обязательно сочетаться с дренирующими желудок операциями. Эти операции можно разделить на 2 группы.

1. Операции, сопровождающиеся рассечением пилорического жома (пилоропластика):

а) по Гейнеке-Микуличу;

б) по Финнею.

2. Операции, сопровождающиеся наложением желудочно-кишечного анастомоза:

а) гастродуоденостомия по Джабуле;

б) поперечный гастродуоденоанастомоз;

в) гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну.

3. Экономная резекция желудка (как правило, антрумэктомия).