Парадоксальные интервенции

— Думаю, я должна отправиться к ней на встречу, — сказала Алиса, хотя цветы и были достаточно интересными, она, однако, чувствовала, что разговор с настоящей Королевой является чем-то более вдохновляющим.

— У тебя это совершенно не получится, — сказала Роза. — Советую тебе пойти в противоположном направлении.

Это показалось Алисе таким бессмысленным, что она, не сказав ни слова, отправилась сейчас же в направлении Красной Королевы. К своему удивлению, она тотчас потеряла ее из виду и очутилась перед дверями дома. Слегка раздосадованная, она повернулась и начала искать глазами Королеву (которую заметила, наконец, вдали); только тогда ей пришло в голову, что необходимо попытаться идти в другом направлении. Это отлично подействовало. За неполную минуту прогулки она оказалась лицом к лицу с Красной Королевой и рядом с холмом, на который так давно хотела подняться.

Льюис Кэррол «Алиса в Зазеркалье».

Парадоксальные вмешательства являются объектами восхищения многих терапевтов, но для некоторых это источник моральных дискуссий или оскорблений. В этой главе мы коротко рассмотрим историю их использования, некоторые способы их концептуализации, а также представим наш собственный взгляд на эти интригующие методы вмешательства.

188

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

Многие различные направления терапии (например, экзистенциальная, поведенческая, стратегическая терапия, психоанализ) пользуются техникой, которую мы определили как парадоксальные вмешательства, часто имея собственную теорию о ее функциях и о том, где ее необходимо применять.

Вацлавик (1967) определил парадокс как несоответствие, возникающее из верных предпосылок. Мы не ставим себе целью формальный анализ природы парадокса. Однако на прагматическом уровне, относящемся к терапии, он охватывает ясное сообщение, направленное клиенту эксплицитно или имплицитно, представленное в рамках другого, выраженного прямо или косвенно противоположного сообщения таким образом, что в результате получается дилемма. Принятие одного из этих сообщений означает необходимость отбросить второе. Вацлавик (и другие) дают пример наиболее часто встречающегося парадокса коммуникации среди людей, который является требованием от других (или от себя) конкретных эмоций, реакций, выраженных поведением, — они будут приняты лишь при их спонтанном появлении. Например: «Я хотел бы, чтобы ты желал большей независимости».

Сообщение «будь спонтанным» содержится в рамочном сообщении, требующем послушания. Эти сообщения, если они переданы одновременно, лишь углубляют недоумение адресата, или полностью парализуют реакцию, разве что ему удастся найти способ для выражения внутреннего противоречия этой ситуации (обычно, чем труднее действие, тем более зависимым, неуверенным или незащищенным чувствует себя данный человек в таком союзе), или же он найдет способ покинуть поле (что

Краткосрочная психотерапия

189

зачастую весьма сложно или совершенно невозможно). Иногда парадоксальные техники путают или признают их эквивалентными конфронтации или вызову.

Конфронтация или вызов состоят в том, что клиента мотивируют к прямому проявлению реакции, которая имеет целью доказать ему, терапевту или другим людям, что определенные трудности можно преодолеть, что ошибается другой человек или что он сам будет все за себя решать. Каждая из этих техник основана на непосредственном, хотя и провокационном сообщении со стороны терапевта, не являющемся, однако, парадоксальным сообщением.

Парадоксальные техники в терапии можно определить как вмешательства, где терапевт, оказывая помощь, как бы укрепляет существующие проблемы, вместо того чтобы с ними бороться. Явная рекомендация поддержать или углубить проблему, притормозить улучшения также находится в выразительном рамочном сообщении, определяющем контекст и служащем решению проблемы. Этот подход оказался успешным при таких симптомах, как фобии, навязчивые идеи (Франкл, 1970), тики (Иетс, 1958), супружеская ревность (Бройнлин и другие, 1980), анорексия и энкопрез (Палаззоли и другие, 1975, 1978).

Можно было бы искать истоки парадоксальных техник в начале XX века (хотя, вероятнее всего, их история намного старше). Моздеж, Маццител-ли Лисецки показали, как много техник Альфреда Адлера содержали парадоксальную интенцию (Моздеж и другие, 1976).

В 1920 году Данлеп развил технику так называемой «негативной практики», состоящей в интен-

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

сивной практике симптомов, таких как кусание ногтей, заикание, мочеиспускание в определенных ситуациях. Данлеп считает, что эти симптомы в таком случае исчезают (1928,1930).

В тридцатые годы Франкл создал технику «парадоксального намерения», состоящую в том, что пациенту с фобиями или навязчивыми идеями предлагалось вызывать симптомы, а не избегать их.

В начале пятидесятых Розен, работая с острыми психозами, предлагал пациентам исполнять свои наиболее яркие психотические состояния, а поз-же, когда наступало улучшение, рекомендовал возвращаться в эти состояния (1953).

Вике и Л'Абате в библиографии парадоксальных методов замечают огромный рост числа работ и отдельных глав, посвященных парадоксу, это число не уменьшилось и на данный момент (1978).

В последние десятилетия особенно большое влияние на эту область имели: Хейли (1963, 1973), группа из Центра Краткосрочной Психотерапии Института Исследования Мозга в Пало-Альто, Калифорния; Фиш и другие (1982), Вацлавик (1978), Вацлавик и другие (1967, 1974), Викленд и другие (1974), Палаззоли и его группа из Милана (Палаззоли и другие, 1978), а также Милтон Эриксон (Эриксон и Росси, 1979), Хейли (1967, 1973), Росси (1980).

Одна из часто применяемых и наиболее известных парадоксальных техник — рекомендация вызвать симптом. Пациенту или семье рекомендуется удерживать симптом и связанное с ним поведение или даже усилить их. Обычно при этом разъясняется, что в результате мы получим решение проблемы. Вацлавик и другие описывают этот метод, как попытку заставить пациента сознательно де-

Краткосрочная психотерапия

191

лать то, что ранее он считал независимым от своей воли. «Поведение, являющееся симптомом, перестает быть спонтанным. Поведение, которое является чем-то, «с чем ничего нельзя сделать^, и поведение, «рекомендованное моим терапевтом», имеют совершенно разные значения (Вацлавик и другие, 1967). Рекомендация вызвать симптом может также быть объяснена необходимостью избавиться от опасности возникновения у пациента или его близких вместо существующих проблем еще более худших симптомов.

Майкл Рорбау и его сотрудники провели различие между рекомендациями, основанными на пассивности, в которых требуется удержать или усилить симптом, ожидая, что пациент будет сотрудничать с терапевтом, и рекомендациями, опирающимися на сопротивление клиента, когда ожидается, что он явно или скрытно будет бойкотировать рекомендации терапевта (Рорбау и другие, 1977, 1981). Считается, что эффективность первого заключается в том, что пациент, пытаясь выполнить совет, приходит к выводу, что не может этого сделать или это пробуждает его аверсию. Во втором случае эффективность происходит от сопротивления пациента или даже его бунта относительно рекомендаций, что ведет к снижению или исчезновению симптомов.

Определению, какой из этих двух типов рекомендаций необходимо использовать, должна была служить теория Брема. Он рассматривал два параметра: во-первых, уровень оппозиции, которым характеризовался клиент по отношению к терапии, и, во-вторых, воспринимал ли он свои симптомы находящимися в области своего контроля или же вне его.

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

Рорбау и другие считают, что рекомендации, основанные на пассивности, необходимо использовать там, где уровень оппозиции относительно низкий. Высокий уровень и восприятие симптомов, как поддающихся контролю, предполагает рекомендации, основанные на сопротивлении. Если уровень оппозиции низкий, а симптомы воспринимаются как контролируемые, нет нужды использовать парадоксальные техники. Высокий уровень оппозиции и симптомов, воспринимающихся как неподдающиеся контролю, является, по их мнению, самой сложной комбинацией, разве что удастся в определенной степени склонить клиента к сотрудничеству (Рорбау и другие, 1977,1981).

Теннен разделил парадоксы на три группы: рекомендация, ограничение, обоснование (1977). Ограничение состоит в том, что терапевт разубеждает клиента в необходимости перемен или даже в возможности этого. Теннен объясняет: «Например, можно рекомендовать пациенту не спешить с проведением изменений или подчеркнуть опасность этого».

В определенных случаях можно даже сказать, что ситуация безнадежна. Это, однако, касается лишь пациентов с высоким уровнем сопротивления. Обоснования описываются как попытка «ликвидации проблемной позиции — обычно это означает убедить клиента в своих силах или принять проблемы, или довести до абсурда данную позицию». Вот пример:

«Молодой студент недавно выписан из психиатрической больницы. Он питал утопическую надежду оказать своей музыкой широкое влияние на весь западный мир. Он также хотел изучать сельское хозяйство, чтобы с по-

Краткосрочная психотерапия

193

мощью китайского метода накормить голодных. Когда терапевт согласился с его целью, посчитав ее, однако, не слишком амбициозной, пациент отреагировал на его замечание описанием более скромного проекта» (Вацлавик и другие, 1974).

Кейд и Соусгейт описали случай успешной терапии «неадекватной» одинокой матери с избыточным весом, в состоянии депрессии. Терапевт, в духе заботы о пациентке, постоянно подчеркивал ее негативные и критические высказывания в адрес самой себя. Он делал это, подчеркивая, что у нее есть поводы для отчаяния, замечая, что, видимо, ситуация еще хуже, чем кажется, предостерегая от слишком радикальных перемен (Кейд и Соусгейт, 1979). (Интересно, что в последствии эта женщина утверждала, что «честность» терапевта была важнейшим и наиболее полезным фактором терапии).

Фишер, Андерсен и Джонс различают три класса парадоксальных стратегий:

1. Переопределение: это попытка изменить значение или интерпретацию симптомов. Лучше всего оно работает с родителями, обладающими определенными способностями самовыражения и контроля. Например: молодая одинокая мать жалуется на то, что ее сын становится грубым, как только она приводит домой мужчину. В конце сессии терапевт определил мальчика как очень чувствительного, сознающего, что мать боится снова получить такую же травму, какую она получила от его отца. «Плохое» поведение мальчика было квалифицировано как попытка защитить мать от мужчин. Только

194

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

мужчина, который «действительно ее любит», мог бы выдержать такую провокацию. На следующей сессии мать объявила о заметном улучшении в поведении сына.

2. Эскалация— состоит в попытке привести ккризису или увеличить частоту появления симптомов. Примером может послужить случай семьи, в которой ипохондрия отца воспринималась как удерживающая достаточно сложную систему отношений в семье. Мужчине порекомендовали записывать все свои проблемы как физические, так и психические. Он должен был измерять себе давление каждые пятнадцать минут и два раза в день связываться со своим врачом. Остальные члены семьи получили детальные инструкции, как ему помогать. Очень скоро он стал «сыт по горло» этой процедурой и вернулся к нормальной семейной жизни. Эскалация лучше всего подходит семьям с жесткими принципами и высоким уровнем сопротивления.

3. Изменение направления— это изменение одного аспекта симптома, например, рекомендация проявить симптомы в конкретных обстоятельствах. Женщину с «магазинной фобией» пригласили на детально обдуманную прогулку по магазинам. Она получила точные инструкции, где ей должно стать плохо, а где она должна упасть в обморок. За полчаса прогулки чувства паники не появилось; пациентка самостоятельно купила подарок дочери. В течение года возвращения симптомов также не произошло. Эта стратегия лучше всего подходит пациентам и семьям с низким уровнем сопротивления (Фишер и другие, 1981).

Краткосрочная психотерапия___________________195

Ранние работы Палаззоли и его группы о семьях аноректиков и шизофреников оказали влияние на развитие семейной терапии (Палаззоли, 1974; Палаззоли и другие, 1975, 1978, 1980). Эта группа создала когерентную концепцию о способе, которым симптомы отражают «правила» семейной системы (или «семейной игры»). Они описали важность позитивной коннотации, приписываемой определенным «ролям в семье», а также поведению всех членов семьи, включая того, чьи симптомы являются предметом терапии, какими бы они странными ни казались, а если это возможно, также по отношению к тем членам семьи, которые с помощью манипуляций вводят других в роль жертвы. Всем позициям и видам поведения приписываются мотивы в сущности позитивные — поддержание единства и стабильности семьи («Палаззоли и другие, 1978). Только позитивно определив роль каждого члена семьи в «семейной игре», терапевт может приступить к логичным и последовательным рекомендациям этой «игры», с тем чтобы парадоксальным образом получить изменения. Вмешательства, таким образом, опирались на полную поддержку «гомеостатических» тенденций семьи. Было рекомендовано явно или «имплицитно» не вводить «пока» никаких изменений. Легко заметить, что рефрейминг играет здесь существенную роль: новые значения придаются роли каждого члена семьи. Много внимания уделяется также роли других специалистов, теперь или ранее привлеченных к этой проблеме (Палаззоли и другие, 1980).

Пэпп также описывает парадоксальные техники, использующие потенциал работы в группах (Пепп, 1980). Бройнлин и Кейд описали способы исполь-

196

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

зования информации, передаваемой наблюдателями, для вмешательства в систему семьи (1981). Корнвелл и Пирсон сосредоточились на кооперации и координации, необходимой при формулировке такого типа информации (1981). Кейд представил работу об использовании вызванных конфликтов группы, отражающих невербальные стычки внутри семьи, которая получила рекомендации воздержаться от всяческих перемен, пока группа не справится со своим конфликтом, раскрывая лежащую в его основе дилемму, воспринимаемую в терапии как тупик (Кейд, 1980). Создание таких групп и связанная с ними польза и трудности, были рассмотрены членами Института Семейной Терапии в Кардифф, в Валлии (Кейд и другие, 1986; Спид и другие, 1982).

Не существует однозначного теоретического взгляда на парадоксальную психотерапию. Вацлавик и его группа использовали теорию логических типов Уайтхеда и Расселла (1910 — 1913), предлагая два уровня изменений: первого порядка и второго порядка. Первый описывает изменения, не приводящие к реорганизации целой системы, второй относится к изменениям в самой системе и ее принципах (Вацлавик и другие, 1974). Парадоксальные техники трактуются как выходящие за пределы первого порядка «намеченных изменений» и приводящие к возможности изменений в области второго порядка.

Вике и Л'Абате предлагают диалектический подход к пониманию существа парадоксальной терапии с помощью модели патологии, основанной на драматургическом треугольнике Карпмана (Вике, 1977; Вике и Л'Абате, 1982). Члены семьи колеблются между тремя ролями: палача, жертвы и спа-

Краткосрочная психотерапия___________________192

сителя. Парадоксальные техники показывают иллюзорность бессилия жертвы и силы палача и спасителя посредством рекомендации играть эти роли. Другие авторы подчеркивали важность «неожиданной» точки зрения терапевта в процессе разрушения жестких правил и типов поведения (Кейд, 1991; Палаззоли, 1981). Как заметил Делл, «парадоксальная терапия, как драмы Пиранделло, остается «набором техник поиска теорий» (1981). Некоторые авторы пытались установить противопоказания к использованию этих техник: Фишер, Андерсон и Джонс говорят о четырех из них:

а) хаотические семьи со свободной изменчивой структурой;

б) «детские» семьи, где все члены, включая взрослых, очень инфантильны и ищут в терапевте родителя;

в) импульсивные семьи, демонстрирующие явную враждебность;

г) семьи, не уходящие от ответственности с минимальной степенью сопротивления (Фишер и другие, 1981).

Вике и Л'Абате включают сюда клиентов, которые не заинтересованы в терапии, социопатов, параноиков, которые могут «почувствовать» подвох, а также все те случаи, где существует потенциальная угроза деструктивных действий (убийства, самоубийства) (1982). Рорбау и другие считают, что противопоказаниями являются ситуации траура и бесполезной утраты статуса (1977). Использование парадоксальных техник вызвало множество проблем в области профессиональной этики. Некоторые увидели в них явный манипулятивный под-

.198

Б.Кейд, В.О'Хэнлом

ход, нечестный и опасный. Вацлавик и другие (1974), а также Хейли считают, что любая терапия, как и коммуникация вообще, в большей или меньшей степени содержит элемент манипуляции. Поэтому, если манипуляции нельзя избежать, моральный долг терапевта состоит в том, чтобы использовать ее для пользы пациента. Хейли отмечает, что «делать вид, что амимичный терапевт, реагирующий лишь редкими репликами, не влияет на жизненные решения клиента, — всего лишь притворство» (1976). С этой точки зрения, вопросом является не проблема «манипулировать или нет», а то, каким образом в данном случае использовать эту манипуляцию для пользы клиента. Аргументом против этой позиции является отделение неосознанных влияний, присутствующих при любых отношениях, от сознательного манипулирования, с помощью которого терапевт хочет получить желаемые результаты или взывает к содержанию, находящемуся вне сознания пациента. Мы, однако, должны признать, что иногда терапевты выходили за пределы рамок своих полномочий в отношении парадоксальных техник. Вике и Л'Абате признали, что «в рамках требования профессиональной этики нельзя использовать парадоксальные техники без глубокого обоснования, просто как демонстрацию терапевтического искусства или выражение соответственного раздражения, в том случае, когда нет прогресса и терапевт или пациент не высказывает желания сотрудничать» (1982). Они подчеркивают значение того, что терапевт должен принимать ответственные решения, основываясь не только на интуиции, но также на дотошном интеллектуальном анализе. Они также утверждают, что «им неизвестны случаи, когда па-

Краткосрочная психотерапия

199

радоксальные техники ухудшили положение какого-либо пациента; самые худшие результаты состояли в отсутствии изменений». Вике и Л'Абате советуют, однако, быть осторожными, «несмотря на то, что им известны сотни случаев, указывающих на необыкновенную эффективность этого типа техник, эмпирических исследований на эту тему проведено немного» (1982).