Не назначаются гепатопротекторы (карсил, легалон, силибор и др.), так как

Они могут ухудшить состояние печени, увеличить холестаз.

При персистирующем гепатите кортикостероиды, ци­тостатики и гемодез не применяются.

Санаторно-курортное лечение показано больным с хроническим персистирующим гепатитом в неактивной стадии.

Профилактика.

Первичная профилактика ХГ заключается в профилактике и эффективном лечении ост­рого вирусного гепатита, в рациональном питании, борь­бе с алкоголизмом, наркоманией и в использовании ле­карственных средств строго по назначению.

Вторичная профилактика заключается в диспансери­зации пациентов, больных хроническим гепатитом.

Контрольные осмотры проводятся 1 раз в течение пер­вых 2 лет, затем — 1-2 раза в год.

Диспансеризацияпредусматривает режим с ограниче­нием физических нагрузок, лечебное питание, трудоуст­ройство пациентов (особенно — при активном гепатите). Продолжаются курсы поддерживающей терапии при тя­желом течении гепатита.

 

Сестринский процесс при циррозах печени

Цирроз печени (ЦП) — заболевание печени с хрони­ческим течением, характеризующееся дистрофией и не­крозом печеночной паренхимы, сопровождающееся диф­фузным разрастанием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени и развитием в последующем печеночной недоста­точности и портальной гипертензии.

По международной классификации болезней (МКБ 10) различают:

1. Фиброз и цирроз печени;

2. Первичный билиарный цирроз печени;

3. Портальная гипертензия;

4. Алкогольный цирроз печени.

По морфологическим и отчасти клиническим призна­кам выделяют циррозы: постнекротический (по новой клас­сификации — крупноузловой), портальный (мелкоузловой), билиарный и смешанный. В соответствии с классифика­цией выделяются стадии: портальной гипертензии и пе­ченочной недостаточности.

По этиологии: вирусный, алкогольный, аутоиммунный, токсический, генетический, кардиальный, вследствие холестаза, криптогенный.

По течению: медленно прогрессирующий, быстро про­грессирующий и стабильный.

По фазе: обострение (активная фаза) и ремиссия (не­активная фаза).

 

Этиология.

Основным этиологическим фактором цирроза печени (ЦП) считается перенесенный инфекцион­ный гепатит и алкоголизм с выраженным нарушением пи­тания (авитаминозом). Важную роль отводят инфекции желчных путей, хроническому холециститу и воздействию различных токсических факторов: производственные, хи­мически вредности, злоупотребление лекарствами, а также нарушению жирового обмена. Обменные и эндокрин­ные факторы могут быть причиной развития цирроза печени (тиреотоксикоз, сахарный диабет). В ряде случаев этиология цирроза печени является смешанной.

Клиническая картина

Зависит от вида цир­роза, стадии болезни (компенсированная или декомпенсированная) и степени активности патологического процес­са в печени.

К основным признакам цирроза печени относятся: уве­личение плотной печени и селезенки (в далеко зашед­ших случаях размеры печени могут быть уменьшены); асцит; печеночные стигмы, особенно кожные печеноч­ные звездочки.

Жалобына боли в правом подреберье, в подложечной области или по всему животу. Боли имеют тупой ноющий характер, усиливаются после еды, особенно жирной, обильного питья и физической работы. Боли возникают вследствие увеличения печени и растяжения капсулы, со­путствующего гепатита, холецистита, панкреатита.

Отмечается снижение аппетита, вплоть до анорексии (чаще при алкогольном циррозе), тяжесть в подложечной области после еды, подташнивание, метеоризм и расстрой­ство стула (понос после приема жирной пищи), редко воз­никают тошнота и рвота. Жалобы на снижение трудоспо­собности, общую слабость, быструю утомляемость и бес­сонницу.

Цирроз печени (билиарный) часто сопровождается субфебрильной температурой тела. Лихорадку рассматривают как проявление прогрессирующего некроза гепатоцитов и активности процесса, то есть повышение температуры тела может рассматриваться как неблагоприятный симптом.

Значительная потеря веса характерна для цирроза пе­чени с выраженной портальной гипертензией. Внешний вид таких пациентов типичен: лицо с серым субиктеричным цветом кожи, с яркими губами и языком, эритемой скуловой области, тонкими конечностями и увеличенным животом (за счет асцита и увеличения печени и селезен­ки), с расширенными венами переднебоковых поверхнос­тей грудной и брюшной стенки и отеками ног. Истощение возникает вследствие нарушения пищеварения и всасыва­ния в желудочно-кишечном тракте, нарушения синтеза белка в пораженной печени.

Желтуха прежде всего выявляется на склерах глаз, мягком небе и нижней поверхности языка, потом окрашиваются ладони, подошвы и вся кожа. Желтуха достаточ­но часто сопровождается кожным зудом, который может быть и при ее отсутствии. В этих случаях видны множе­ственные следы расчесов на коже конечностей, живота, поясницы, в подмышечных областях и между пальцами. Расчесы могут подвергаться инфицированию и нагноению. Кал обесцвечен не полностью,

 

 

дуоденальное содержимое содержит желчь.

При портальном циррозе желтуха не является ранним симптомом и обычно нерезко выражена. При билиарном циррозе желтуха имеет черты подпеченочной. Кал полно­стью обесцвечен, моча темная. При такой форме цирроза желтуха сопровождается мучительным кожным зудом.

При осмотре выявляются следующие печеночные при­знаки:

1. Сосудистые «звездочки» — кожные артериовенозные анастомозы. Размер их колеблется от булавочной головки до 0,5—1 см в диаметре. Чаще всего сосудистые «звездоч­ки» располагаются на коже верхней части туловища, на шее, лице, плечах, кистях и спине, реже на слизистых оболочках носа, рта и глотки. Иногда кожные сосудистые «звездочки» наблюдаются у беременных, очень редко одну или две «звездочки» можно обнаружить у совершенно здо­ровых людей. Появление сосудистых «звездочек» объяс­няется повышенным количеством циркулирующих в кро­ви эстрогенов, не разрушающихся с должной скоростью в пораженной печени

2. Эритема ладоней (печеночные ладони) — ярко-крас­ная диффузная окраска ладоней. На стопах подобная эри­тема выявляется реже.

3. Красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный печеночный, лакированный, малиновый язык обнаруживаются при осмотре у многих пациентов.

4. Признаки гормональных расстройств. У мужчин воз­никают женские половые признаки, что является следстви­ем нарушения обмена эстрогенов в связи с заболеванием печени и избыточным содержанием их в крови. Может раз­виться импотенция и тестикулярная атрофия. У женщин часто наблюдается нарушение менструального цикла, на­рушается детородная функция.

5. Ксантоматозные бляшки на коже имеют желтовато-коричневую окраску, чаще располагаются на веках (ксантелазмы), иногда на ладонях, а также на груди, спине, коленях (ксантомы). Они наблюдаются при билиарном циррозе печени.

У большинства пациентов печень увеличена равномер­но или с преимущественным увеличением только правой или левой доли. Печень обычно плотная, безболезненная или слабоболезненная, с гладкой, реже — неровной повер­хностью, с острым и твердым краем. В конечной стадии цирроза в большинстве случаев печень уменьшается в раз­мерах и нередко ее не удается пальпировать.

Гепато-лиенальный синдром наблюдается у большин­ства пациентов и является очень важным признаком, под­тверждающим диагноз цирроза печени. Размеры селезен­ки могут быть различными: от незначительного увеличе­ния до огромных, когда она занимает всю левую полови­ну живота.

Портальная гипертензия особенно характерна для ал­когольного цирроза. Она возникает в результате органи­ческого нарушения внутрипеченочного кровообращения вследствие обструкции венозного оттока узлами - регенерации и образованием соединительнотканных перегородок с запустеванием большей части синусоидов. Создается пре­пятствие оттоку крови из печени, значительно повышает­ся портальное давление. В течение длительного времени нарушения портального кровообращения могут быть компенсированы развитием анастомозов. Наиболее характер­ным признаком портальной гипертонии является асцит.

Геморрагический синдром встречается примерно у по­ловины больных циррозом печени. Кровотечения из рас­ширенных вен пищевода и желудка, а также геморрои­дальных узлов обусловлены повышенным давлением в этих венах, истончением их стенок или травмированием их. Они характерны для алкогольного цирроза. Носовые кро­вотечения — при биллиарном ЦП.

Диагностика.

При исследованиях крови обычно вы­являют анемию, лейкопению, тромбоцитопению и увели­чение СОЭ. Особенно тяжелые гипохромные анемии на­блюдаются после кровотечений.

При алкогольном циррозе уровень билирубина сыворот­ки крови достигает высокой степени лишь в конечной ста­дии болезни. Высокая степень гипербилирубинемии отме­чается при билиарном циррозе, при котором уровень били­рубина может достигать 255—340 мкмоль/л, повышаясь пре­имущественно за счет связанного билирубина.

В анализе мочи выявляется в больших количествах уро­билин, а при выраженной желтухе и билирубин. Содержа­ние стеркобилина в кале уменьшается.

БАК: изменяются белковые показатели: снижает­ся концентрация сывороточных альбуминов, гиперглобулинемия, что приводит к снижению альбумин-глобулинового коэффициента. В диагностике поражений печени используют различные флоккуляционные (оса­дочные) пробы. Это пробы: сулемовая, тимоловая. Во время обострения цирроза снижается активность

 

 

холинэстеразы сыворотки крови, повышается активность сывороточных аминотрансфераз, при билиарном цир­розе отмечается высокое содержание в сыворотке крови щелочной фосфатазы.

Снижается содержание протромбина и фибриногена, син­тез которых осуществляется печеночными клетками.

Для точной диагностики прибегают к лапароскопии и чрескожной биопсии печени. Сканирование печени позво­ляет определить ее размеры, состояние поглотительной фун­кции печени, а также выявляют сопутствующее увеличе­ние селезенки. Для диагностики цирроза широко используется эхография, также позволяющая определить разме­ры печени и селезенки, их структуру.

Циррозы печени обычно имеют прогрессирующее тече­ние. Прогрессирование болезни может происходить быст­ро и через несколько лет приводит пациента к гибели. В других случаях отмечается замедленное течение болез­ни (десятки лет) с нерезко выраженными признаками ак­тивности. Ремиссии могут быть очень длительными.

Выделяют декомпенсированные и компенсированные ЦП. При компенсированном циррозе печени заболевание может протекать с незначительными симптомами и выяв­ляется при случайном обследовании на основании увели­чения печени и селезенки. Изменения лабораторных по­казателей незначительны.

Декомпенсация цирроза характеризуется резким сни­жением трудоспособности, общей слабостью, бессонницей, усилением диспептических явлений, потерей массы тела, умеренной лихорадкой, появлением печеночного запаха изо рта. Появляется или усиливается желтуха, возникают кро­воизлияния в коже и носовые кровотечения. Артериаль­ное давление снижается. Как правило, развивается асцит, которому предшествует выраженный метеоризм. Печень чаще или незначительно увеличена, с плотным краем, или резко сморщена и не пальпируется. Селезенка увели­чена.

Возможно развитие рака печени (рак-цирроз), а также язв желудка, которые нередко сопутствуют циррозу печени.

Терминальный период характеризуется прогрессированием признаков функциональной недостаточности пе­ченочных клеток с исходом в печеночную кому. Пищеводно-желудочные кровотечения и печеночная кома — две наиболее частые непосредственные причины смерти.

При циррозе печени прогноз очень серьезный. Сред­няя продолжительность жизни составляет 3-6 лет, в ред­ких случаях - до 10 лет и более. При циррозе, протека­ющем с портальной гипертензией, важное значение име­ет оперативное лечение — наложение портокавальных ана­стомозов с целью создания дополнительных путей оттока крови из воротной вены в систему полых вен и профилак­тики массивных пищеводно-желудочных кровотечений. Прогноз при билиарном циррозе печени более благопри­ятный, длительность жизни от первых проявлений бо­лезни достигает 6-10 лет и более. Смерть обычно насту­пает от печеночной недостаточности.

Окончательный диагноз устанавливают на основании УЗИ печени, пункционной биопсии печени, эхографии, ска­нирования компьютерной томографии, ан­гиографии и других методов исследования.

Осложнения ЦП:

- энцефалопатия с развитием печеночной комы;

- профузное кровотечение из расширенных вен пищевода;

- кровотечение из варикозно расширенных геморроидаль­ных вен;

- тромбоз воротной вены;

- вторичная бактериальная инфекция (пневмония, сеп­сис, перитонит);

- печеночно-почечная недостаточность;

- трансформация в рак.

Лечение

 

Пациентов с различными формами цирро­зов печени в стадии компенсации в основном состоит в предупреждении дальнейших повреждений печени, кало­рийном, полноценном диетическом питании с достаточным содержанием в пище белка и витаминов, установлении чет­кого пяти разового питания в течение дня (диета № 5). Исключаются алкогольные напитки. Необходимо уделять внимание правильной организации режима труда.

В период декомпенсации лечение проводится в стацио­наре. Этиологическое лечение возможно только при ал­когольном (лечение алкоголизма), кардиальном (сердеч­ные гликозиды и диуретики) и вирусном ЦП (интерфероны). Для улучшения метаболизма гепатоцитов назначают витамины, рибоксин, эссенциале, липоевую кислоту, пиридоксальфосфат, кокарбоксилазу, витамин Е, гемодез,

 

белковые препараты парентерально.

Патогенетическое лечение: преднизолон (только в ак­тивной стадии вирусного ЦП), делагил, азатиоприн.

Проводится лечение отечного (асцит) синдрома моче­гонными средствами и при необходимости — абдоминаль­ным парацентезом.

Лечение при кровотечении из расширенных вен пище­вода:

1. Строгий постельный режим;

2. Холод на область эпигастрия;

3. Внутривенно капельно полиглюкин, нативная плазма, раствор Рингера,

раствор альбумина, глюкозы;

4. Для снижения портального давления — вазопрессин, нитроглицерин под язык

каждые 30 мин. по 0,5 мг 4-5 раз.

С гемостатической целью — соматостатин, аминокапроновая кислота, этамзилат (дицинон), кальция хлорид, промывание желудка холодной аминокапроновой кислотой.

Профилактика.

 

Осуществляют профилактические мероприятия против эпидемического и сывороточного ге­патитов, исключают возможность токсического воздей­ствия на организм гепатотоксических средств, применяе­мых на некоторых предприятиях, очень важно своевре­менно выявлять признаки лекарственного гепатита, а также ограничивать употребление крепких алкогольных напитков.

Пациенты с циррозом печени должны находиться на диспансерном учете у районного терапевта или гастроэнте­ролога с систематическим обследованием и своевременным проведением лечебно-профилактических мероприятий.