При топографической перкуссии

Данные расспроса больного.

Паспортная часть.

1.Ф.И.О.:

2. Пол: женский

3.Возраст: лет

4.Семейное положение:

5.Образование:

6.Профессия:

8.Домашний адрес:

9.Дата поступления в стационар: 09.04.07

10.Дата выписки из стационара:

11.Диагноз при поступлении: Многоузловая миома матки, растущая 10-11 н. б., болевой симптом.

12.Клинический диагноз:

Субмукозная миома матки, растущая, 10-11 н. б., болевой симптом.

 

Жалобы больной при поступлении:

Жалобы на постоянные боли внизу живота, иррадиирующие в поясничную область. Жалобы на момент курации- боли в области послеоперационных швов.

 

История жизни больной (anamnesis vitae)

Родилась 31 октября 1954 года, является вторым ребенком в семье, родилась в срок, доношенной, здоровой. Вскармливание молоком матери. Учится начала с семи лет. Окончила 10 классов. Работать начала с 1981 года - в средней общеобразовательной школе, оператор котельной. Характер питания: питается дома разнообразно, частота 3 – 4 раза в день, предпочитает мясную пищу.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 1996 года, когда впервые на очередном медосмотре была выявлена миома размером 5-6 недель. Лечение не получала. В 2004 обратилась в поликлинику по месту жительства, где было проведено обследование и поставлен диагноз миома матки 7 н. б, растущая. Последний год стали беспокоить постоянные боли внизу живота, иррадиирующие в поясничную область, учащенное мочеиспускание. По УЗИ от 17.09.06:Матка типично расположена с неровными контурами 74•98•96 мм, деформирующие узловые образования диаметром 96 мм, справа 31 мм. В толще миометрия лоцируется несколько гипоэхогенных узлов, наибольший в диаметре 15 мм, М-ЭХО 3 мм, Правый яичник 43•22•15 мм, структурен. Левый яичник 42•24•13 мм, структурен. Направлена в гинекологическое отделение на оперативное лечение.

 

Гинекологический анамнез

Менструальная функция: Менархе в 14 лет. Менструальный цикл установился сразу, длительность цикла 24 дней, менструация 5 дней. Количество теряемой крови приблизительно 100 мл. Менструации регулярные, безболезненные. После начала половой жизни, после родов, абортов менструальный цикл не изменился. Последняя менструация 08.03.07.

 

Половая функция: Начало половой жизни в 18 лет. Болезненность и кровотечений при половых сношениях не отмечает. Контрацептивные средства не применяет.

Репродуктивная функция: Первая беременность в 1973 году –роды, доношенным мальчиком, весом 3100 гр., беременность без особенностей и осложнений, послеродовый период – без патологии.

Вторая беременность в 1981 году – роды, доношенным мальчиком массой 4100 гр., беременность протекала без осложнений, послеродовый период – без патологии.

3 беременность – мед.аборт в 1984 году без осложнений на сроке 6-7 недель.

4 беременность - мед. аборт в 1987 без осложнений, на сроке 6-7 недель.

5 беременность – мед. аборт в 1990 году без осложнений, на сроке 7-8 недель.

 

Секреторная функция: Выделений из половых органов в межменструальный период не отмечает.

Перенесенные заболевания

В раннем детстве болела простудными заболеваниями; будучи взрослой 1 – 2 раза в год – острыми респираторными заболеваниями, в 1980 году - аппендэктомия.

Венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина, психические заболевания, гельминтозы отрицает.

 

Аллергологический анамнез

Не отягощен

 

Трансфузионный анамнез

Кровь и кровезаменители не переливали.

 

Наследственность

По гинекологическим и онкозаболеваниям не отягощена.

 

Вредные привычки

курение, прием алкоголя, наркотиков отрицает.

Объективное исследование.

• Общее состояние: удовлетворительное.

· Положение больного: активное

· Сознание: ясное

· Выражение лица: обычное

· Телосложение: правильное, рост 164 см, вес 73 кг, ИМТ =

· Температура тела нормальная.

· Кожные покровы: телесного цвета, нормальной эластичности. Рубец в правой подвздошной области длиной 6см, белесоватый, при пальпации безболезненный

· Слизистые глаз, носа, полости рта: розового цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеки не выявляются.

· Лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные - величиной 3 мм, округлой формы, мягко-эластической консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой, безболезненны при пальпации.

· Мышцы: развиты умеренно, тонус нормальный, безболезненны при пальпации.

· Кости: без деформаций, безболезненны при пальпации.

· Суставы: без деформаций, безболезненны, не ограничены при активной и пассивной подвижности.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Голос не изменён. Голосовое дрожание выражено умеренно, симметричное. Грудная клетка правильной нормостенической формы: над- и подключичные ямки выражены средне. Лопатки умеренно прилегают. Реберно-диафрагмальный угол 90º. Патологическое искривление позвоночника не определяется. Дыхание смешанного типа, ритмичное. Число дыханий не превышает 18 в минуту. При дыхании движение лопаток, правой и левой половины грудной клетки – симметричные.

При пальпации

Грудная клетка эластична, безболезненна, трение плевры не определяется.

При сравнительной перкуссии

Перкуторный звук над легочными полями – легочный, симметричный.

При топографической перкуссии

Высота стояния верхушек спереди 3 см слева и 3 см справа, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон.

Нижние границы легких

По линиям	Правого легкого	Левого легкого
Парастернальные	V ребро
Среднеключичные	VI ребро	IV ребро
Передние подмышечные	VII ребро	VII ребро
Средние подмышечные	VIII ребро	VIII ребро
Задние подмышечные	IX ребро	IX ребро
Лопаточные	X ребро	X ребро
Паравертебральные (околопозвоночные)	XI ребро	XI ребро

Подвижность нижних границ легких по задней подмышечной линии при форсированном дыхании справа – 6 см, слева - 6 см.

 

При аускультации

Дыхание везикулярное. Крепитация, хрипы, шум трения плевры не прослушиваются. Бронхофония выражена средне, симметрична.