К (коэффициент усвоения) = -----------------------------------------
б (сумма эталонных ответов)
Оценка при К: ниже 0,71 - неудовлетворительно
0,71-0,79 - удовлетворительно
0,8-0,89 - хорошо
0,9- 1,0 - отлично
Клинические задачи
Для заключительного контроля на практическом занятии
Задача №1
Девочка 7 лет заболела остро 02.05.07. Отмечался подъем температуры до 37,5 , появились боли в коленных суставах, шее, левой подмышечной области. С 4 дня болезни температура повысилась до 40 , боли усилились. Госпитализирована с подозрением на лимфогранулематоз.
По данным эпиданамнеза, девочка накануне болезни ездила на рыбалку , имела контакт с мотылем.
Анамнез жизни без особенностей.
При осмотре в отделении состояние средней тяжести, температура 38,5
,кожа без высыпаний, лимфоузлы до 0,5- 1,0 см в диаметре, подвижные, безболезненные, ротоглотка без воспалительных изменений, в легких дыхание везикулярное , тоны сердца звучные , ритмичные, живот мягкий безболезненный, печень +3 см, селезенка +1,5 см из-под края реберной дуги. Стул и мочеиспускание не нарушены. Очаговых , менингеальных симптомов нет.
В клиническом анализе крови: СОЭ -42 мм/час , лейкоциты-13 тыс.
В отделении был назначен цефазолин 60 мг/кг/сут в/м, арбидол 100 мг -4 раза per os.
Несмотря на проводимую терапию ,лихорадка сохранялась еще 12 дней.
По данным лабораторных исследований были выявлены:
АТ к Bartonella Henselae 1:125 (диагностический титр 1:40);
AT класса IgG к капсидному и ядерному антигену EBV;
В б/х крови: серомукоид-1,154 ед, CRP -0,025;
По результатам УЗИ органов брюшной полости выявлено увеличение мезентериальных лимфоузлов.
ВОПРОСЫ:
1.Поставьте диагноз.
2.Какие клинические формы болезни известны?
3.Кто является источником и через что происходит заражение?
4.Что способствовало развитию болезни?
5.Какие изменения в анализе крови ожидаете?
6.Назовите специфические методы диагностики болезни.
7.Назовите этиотропные препараты.
8.Возможны ли рецидивы болезни?
ЗАДАЧА №2
Девочка 11 лет заболела остро 15.01.08.- подъем температуры 39,5, головная боль, боль в горле. Госпитализирована с подозрением на менингит.
Из эпиданамнеза известно, чтопоследние 1,5 мес. жила у бабушки в деревне, имела контакт с различными животными , кошкой, которая ее лизала по лицу и царапала.
Анамнез жизни без особенностей.
При поступлении состояние средней тяжести,температура 38,9, жалобы на головную боль.Кожа чистая, слизистая ротоглотки гиперемирована, гиперемия коньюнктивы и отек век левого глаза. Отмечено увеличение околоушного лимфоузла слева, переднешейных и подчелюстных лимфоузлов лева до 1 см в диаметре. Легкие и сердце без патологии. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены,стул и мочеиспускание не нарушены. Определялась сомнительная регидность мышц затылка.
Проведена LP . Ликвор прозрачный, вытекал под давлением, цитоз 5/3 лимфоцитарный, белок -0,033.
При серологическом обследовании выявлены АТ к Bartonellae Henselae 1:80 (диагностический титр 1:40 )
АТ класса IgG к CMV , в 4 раза превышающие диагностические значения.
ВОПРОСЫ :
1.Поставьте диагноз.
2.Назовите источник инфекции.
3.Какие факторы способствовали развитию болезни?
4.Каких специалистов необходимо пригласить на консультацию?
5.Какое дополнительное обследование потребуется?
6.Проведите дифференциальный диагноз.
7.Назначте лечение.
8.Перечислите меры профилактики.
Задача №3
Мальчик 6 лет дома играл с черепахой, которая укусила его за язык.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 1 беременности , протекавшей с угрозой прерывания , срочных родов. Вес при рождении 3700г., закричал не сразу, оценка по Апгар 7-8 баллов. В раннем неонатальном периоде был выявлен диагноз гипертензионный синдром, наблюдался неврологом. Часто болеет респираторными заболеваниями, страдает хроническим тонзилитом, аденоидитом.
В течение 4 дней, после укуса черепахи, отмечались кровянистые выделения из языка и болезненность в месте укуса. К врачу не обращались. В течение месяца мальчик периодически жаловался на боли в животе ,снизился аппетит, появилась быстрая утомляемость .В последующие 10 дней появилась лихорадка до 39, упорная рвота , усилились боли в животе. Ребенок был госпитализирован по месту жительства с подозрением на острый аппендицит, где была проведена лапароскопия, которая выявила
увеличение лимфоузлов брюшной полости без признаков аппендицита. Результаты биопсии лимфоузла свидетельствовали о гнойно-воспалительном процессе в нем.
Фебрильная лихорадка продолжалась, появились менингеальные симптомы
Несмотря на проводимую терапию, ребенок продолжал фебрильно лихорадить еще 6 дней.
По результатам биохимии крови :АЛТ-156ед /л, АСТ- 154 ед /л- (норма –до 40), амилаза-406 ед /л (норма до 220),ГГТФ-922 ед /л (норма до 30)
Серологическое исследование крови на дизентерию Зонне,Флекснера,сальмонеллез,бруцеллез. иерсинеоз ,псевдотуберкулез, ВИЧ, гепатит- отрицательно.
Выявлены АТ к Bartonella henselae 2 штамма -1:160 (диагностический титр -1:40 )
Исследование крови методом ПЦР на ДНК ЦМВ, ВПГ-1,2 типа,ВГЧ-6 типа, ЭБВ, знтеровирус –отрицательно.
На фоне проводимой терапии состояние ребенка нормализовалось, ликвор санировался, выписан домой в удовлетворительном состоянии.
ВОПРОСЫ
1.Поставьте диагноз.
2.Кто явился источником болезни?
3.Что способствовало развитию болезни?
4.Какие изменения в анализе крови ожидаете увидеть ?
5.Каким специалистам необходимо показать ребенка?
6.Какие дообследования необходимо провести?
7.С чем необходимо дифференцировать заболевание ?
8.Назначте план обследования и лечения.
9.Выбор какого антибиотика предпочтителен ?
10.Существует ли вакцинопрофилактика заболевания?
Задача №4.
Мальчик Дима, 1 г. 7 мес. заболел остро 5.08.2010г., когда появилась фебрильная лихорадка и мелкоточечная сыпь на туловище и конечностях. Был назначен кипферон, сыпь быстро исчезла, но лихорадка сохранялась. Участковый врач назначил флемоксин, затем супракс. Эффекта не отмечено. Ребенок госпитализирован в ДГБ №12 с диагнозом: «Лихорадка неясного генеза», где получал клафоран 3 дня, затем максипим 3 дня (без эффекта). С 19-го дня болезни переведен в МДГКБ. Анамнез жизни без особенностей.
Из эпиданамнеза: накануне заболевания находился на даче в Подмосковье, где был обильно покусан комарами.
При осмотре в МДГКБ состояние средней тяжести, отмечена фебрильная постоянная лихорадка до 38-39˚С, бледность кожи со следами укусов комаров, шелушение на кончиках пальцев кистей, л.у. мелкие, эластичные, безболезненные. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без наложений. Со стороны органов дыхания без видимой патологии. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, короткий систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, б/б. Печень ниже реберного края на + 1+1,5+в/3, уплотнена, селезенка не пальпируется. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Проведено обследование:
1.
2. В б/х крови-1: серомукоид 0,4 (норма 0,1-0,2), железо 4,3 (норма 6,6-26), ферритин 169 (норма от 15 до 120). Другие показатели – в пределах нормы.
Б/х крови-2: CRP – 9,7 (норма до 0,006 г/л), ЦИК – 0,008, а АНФ – 1,73 (норма отр.)
Учитывая продолжающуюся лихорадку и гипертромбоцитоз подозревался неполный синдром Кавасаки, в связи с этим проводилось дополнительное ЭХО-кардиографическое обследование сердца.
ЭКГ-ритм синусовый,ЧСС128-107.Горизонтальное положение ЭОС.,синусовая аритмия. ЭХО-КГ в 1 ММГУ им. И.М. Сеченова- Дополнительные хорды в полости левого желудочка.Размеры полостей сердца и толщина миокарда в пределах нормы. Систоло-диастолическая функция не нарушена. Доступные осмотру коронарные артерии не расширены. Ребенок был консультирован иммунологом и гематологом - сделано заключение о течении неполного синдрома Кавасаки.
Серодиагностика:
Тифо-паратифозная группа инфекций, иерсиниоз, токсоплазмоз, бруцеллез,
герпесы 1, 2, 6, ЦМВИ-отр.
ЭБВ – аТ-IgG к капсидному антигену - положительные.
Исследование крови на бартонеллез - аТ к В.henselae–1:160 (диагностический титр-1:40).
Кровь на стерильность - патогены не обнаружены.
В течение 2-х месяцев получал комплексную терапию: а/б-цефтриаксон, переливание высокоочищенного в/в иммуноглобулина, аспирин, симптоматические средства. На фоне указанной терапии лихорадка купировалась, нормализовались показатели гемограммы. Ребенок был выписан домой под наблюдение уч. врача. В течение зимних месяцев 4 раза болел респираторными инфекциями, антибиотикотерапию не получал, контрольные анализы крови не проводились. Наблюдение специалистами не осуществлялось.С конца марта (через 8 мес. от начала заболевания) появилась слабость, потливость и отеки. Ребенок был госпитализирован в кардиологическое отделение МДГКБ с диагнозом: Порок сердца?, септический эндокардит? НК 3 ст. Были выявлены выраженные изменения на контрольном ЭКГ и Эхо-КГ.
Дата
14.04.11
19.04.11
27.04.11
10.05.11
ЭКГ
ЧСС 115-107
PQ-0,16сек
QRST-0,32сек
Ритм синусовый регулярный
Атриовентри-кулярная блокада 1 ст. Повышение эл. активности миокарда левого желудочка
ЧСС 109-120
PQ-0,18-0,19 сек
QRST-0,32сек
По сравнению с предыд.ЭКГ
Замедление AV-проведения, перегрузка левого предсердия
ЧСС 105-115
PQ-0,15 сек
Отсутствуют признаки перегрузки левого предсердия
Улучшение процессов реполяризации миокарда
ЧСС 109-115
PQ-0,17 сек
Замедление AV-проведения
Увеличение вольтажа QRS V 4-6
Дата
Уплотнение, утолщение створок митрального клапана, неполное смыкание митра-льных створок. Выраженная мит-ральная регур-гитация по всей поверхности смы-кания створок (до 4+). Утолщена до
3 мм, уплотнена створка аорталь-ного клапана. Регургитация аор-тальная (до 2+). Умеренная дилата-ция левого желу-дочка.
21.04.11
29.04.11
ЭХО-КГ
Эхо-КГ по сравнению с предыдущей без существенной динамики
У медиальной комиссуры МК участок дест-рукции ткани ПМС, ее свобо-дный край пролабирует,, вероятен отрыв хорды, регурги-тация до3+, Недост-ть АК до 2+, МК-до 3+. Ги-пертрофия ле-вого жел-ка. Ле-вая атриоме-галия
06.05.11
13.05
Выраженная митральная регургитация по всей поверх-ности смыкания створок (до 4+),
Деформация правой створки АК. Аортальная регургитация до 3+. Умеренная дилатация левого желудочка.
Эхо-КГ по сравнению с предыдущей без существенной динамики
Продолжение
ЭХО-КГ
Вопросы:
1. Какую этиологию неполного синдрома Кавасаки можно предположить в данном случае?
2. Что явилось существенным триггерным фактором деструкции эндотелия клапанов сердца?
3. Кто явился источником инфекции?
4. Какие пути заражения инфекцией?
5. Каков патогенез заболевания?
6. В чем особенность данной инфекции у детей?
7. Назовите этиотропные препараты для лечения данного заболевания?
8. Какую тактику лечения необходимо избрать у данного ребенка?
Задача №5
Мальчик Кирилл, 7 лет. Заболел остро - с 26.11.12г. Высоко лихорадил t˚до 40˚C в течение 10 дней, получал амоксиклав, кипферон с положительной динамикой. Самочувствие улучшилось, однако оставались значительно увеличенными ЛУ шейной области. При обследовании в ПЦР обнаружены ДНК ЭБВ в слюне и герпеса человека 6 типа в крови. 20.12.12. обратились в МДГКБ.
Из анамнеза жизни известно, что мальчик от 1 нормальной беременности и родов, развивался по возрасту, прививки согласно НКП, в семейном анамнезе: у матери в юности был лимфогранулематоз. В настоящее время считает себя здоровой.
Из эпиданамнеза - в доме собака, с которой мальчик проводит много времени, целуется и т.д.
При осмотре не лихорадил, по внутренним органам без видимой патологии, обращали на себя внимание увеличенные ЛУ в шейной области слева в виде конгломерата 8х3см, плотной консистенции; справа конгломерат 10х12 см, плотной консистенции, умеренно болезненный при пальпации без внешних признаков воспаления, но с выраженной сосудистой сетью над ЛУ.
В общем анализе крови от 20.12.12г. L-11,7х109 /л; Er-4,52х1012/л; Hb-122 г/л, тромб. 596х109 /л, с/я-75%, п/я-4%, л-14%,м-5%, э-2%, СОЭ-28 мм/час.
В общем анализе мочи – уд.вес-1021, рН- 6,0, белок- 0,2%, лейк- 3-5 в п/зр, слизь-немного.
Б/х крови от 21.12: белок-86г/л, креатинин-31 мкмоль/л, холестерин-5,7 ммоль/л, билир. конъюгир.-1,0, неконъюгир.-5,0 ммоль/л, АлАТ-13, АсАТ-19 у.е, глюк-4,8 ммоль/л.
21.12. 12.По данным УЗИ шеи в области конгломератов справа и слева участки деструкции, под конгломератами ЛУ крупные артериальные и венозные сосуды.
УЗИ органов брюшной полости: По ходу правой подвздошной артерии цепочки ЛУ средним разм. 8х4 мм, максимум 14х6мм.
В области органов грудной клетки рентгенологически патология не выявлена.
24.12.12г. Патолого - гистологическое исследование биоптата костного мозга и шейного лимфатического узла слева: гранулематозный некротический лимфаденит. Костный мозг представлен всеми ростками с миелоидным преобладанием.
26.12.12г. Иммуногистохимическое исследование биоптата шейного лимфатического узла и костного мозга: данных за системное заболевание крови нет.
В области правого конгломерата ЛУ от 9.01.13г появилась флюктуация. При УЗИ определено поверхностно расположенное скопление неоднородной жидкости объемом 50 мл с гиперэхогенными перегородками. При вскрытии ЛУ получен гной – посевы роста не дали.
Серологические исследования:
методом флюоресциирующих АТ: обнаружены антитела к Bartonella henselae 2 штамма - титр 1:160 (диагностический 1:40);
ИФА – аТ- Chlam. pneum. IgM – положительные; аТ- Mc. pneum.IgG-47,2 (анамнестические), аТ – Rubeola- IgG- 38,3(расценены как поствакцинальные); аТ – Rubeola IgM-отр. аТ-IgM,G-к HSV1,2; CMV, EBV-отр.
ПЦР – ДНК EBV и HHV6- положительные в крови.
Реакция Хеддальсона-отриц. Видаля-отр., РПГА с псевдотуб и иерсин. диагностикумом – отр. HBsAg, anti-HCV, Ag/ATВИЧ, RW, AT к туляремии, листериям – отр.
После проведенной комплексной этиотропной и патогенетической терапии выписан с положительной динамикой под наблюдение иммунолога и педиатра.
Вопросы.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Кто явился источником болезни?
3. Что способствовало развитию болезни?
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Назначьте этиотропное лечение.
6. Какие препараты необходимо использовать в комплексе с этиотропной терапией?
7. Меры профилактики и рекомендации при выписке.
Задача № 6
Мальчик Н., 15 лет. Заболевание началось постепенно с подъема температуры до субфебрильных цифр и головной боли, которые сохранялись в течение 2-х недель. К врачу не обращались. На 3-ей неделе болезни произошло резкое ухудшение состояния: сильная головная боль, подъем температуры до 400 С, рвота 2 раза, боль в правой подмышечной области. Дома получал жаропонижающие, без эффекта. Через сутки ребенок госпитализирован в инфекционный стационар. При поступлении состояние мальчика тяжелое, температура тела 39,80 С, жалобы на сильную головную боль, боль в правой подмышечной области, кожные покровы бледно-розовые, горячие на ощупь, чистые от сыпи, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС 98 ударов в минуту, слизистые ротоглотки обычной окраски чистые, живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень пальпируется +3,0 см от края реберной дуги, селезенка + 5 см, стул оформлен, симптом ригидности затылочных мышц положительный. В правой подмышечной области пальпируются увеличенные до 5 см, болезненные, плотно-эластичные лимфоузлы. На кистях и предплечьях обеих рук множественные тонкие царапины, некоторые под корочкой, на месте некоторых – рубцы.
При сборе дополнительного анамнеза выяснилось, что ребенок накануне заболевания вернулся из Тамбовской области, где три летних месяца жил в деревенском доме, в котором проживало много кошек, многократно царапавших мальчика во время игр с ними.
В дальнейшем состояние больного прогрессивно ухудшалось; спустя 2 часа от поступления в стационар возникли судороги с остановкой дыхания, анизокария, угнетение сознания до атонической комы. Переведен на ИВЛ.
Клинический анализ крови: лейкоцитоз – 21,9×109/л из них метамиелоциты 1%, п/я – 33%, с/я – 42%, лимфоциты – 21%, моноциты – 4%, СОЭ – 21 мм/ч. Уровень прокальцитонина >200 нг/мл (в норме – до 0,05 нг/мл).
Выполнена люмбальная пункция: цитоз 400 кл/мкл, 80% нейтрофилы, 20% лимфоциты. Посев ликвора роста микробной флоры не дал.
Проведено КТ-исследование головного мозга – данных за объемное образование и смещение структур головного мозга нет.
При УЗИ органов брюшной полости и почек выявлены эхографические признаки гепатоспленомегалии с диффузными изменениями в паренхиме печени, диффузных изменений в паренхиме поджелудочной железы, диффузных изменений в стенках желчного пузыря, диффузных изменений в паренхиме почек.
При УЗИ мягких тканей правой подмышечной области визуализируются множественные лимфоузлы (преимущественно ближе к шаровидной форме), с чёткими, ровными контурами, гипоэхогенной структуры, макс.размером 52×55 мм. Достоверных признаков деструкции не выявлено.
Проведена пункция лимфоузла правой подмышечной области. При цитологическом исследовании обнаружены эритроциты, немногочисленные лимфоциты, преимущественно зрелые формы, плазматические и синусоидальные клетки. Данных за опухолевый процесс не получено. При бактериологическом исследовании роста микробной флоры нет. Микобактерии туберкулеза методом люминесцентной микроскопии и определения ДНК МБТ в пунктате не выявлены.
РНГА на тифы и паратифы, РНГА с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумом, РА и РПГА с туляремийным диагностикумом – отрицательные. ДНК EBV, ДНК CMV и ДНК HHV 6 типа методом ПЦР в крови не обнаружены, anti-EBV IgM, anti-CMV IgM – отрицательные; anti-EBV IgG, anti-CMV IgG – положительные. Посев крови на стерильность – роста микробной флоры нет. Исследование толстой капли крови – малярийные плазмодии не обнаружены.
Проведена постановка реакции Манту и Диаскин-теста – результат отрицательный.
В сыворотке крови обнаружены методом ИФА антитела к Bartonellae henselae в диагностическом титре 1:40 (диагностический титр).
В дальнейшем сохранялось угнетение сознания до атонической комы, продолжалась ИВЛ. На второй день пребывания в стационаре отмечалась асистолия, падение АД до 0 мм рт. ст. Проводимые реанимационные мероприятия – без эффекта. Констатирована биологическая смерть.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз
2. Перечислите возможные клинические формы при данном заболевании
3. Укажите возможный путь инфицирования ребенка
4. Оцените результаты выполненных лабораторных исследований
5. Назначьте необходимые дополнительные обследования
6. Укажите методы этиологической расшифровки диагноза
7. Проведите дифференциальный диагноз
8. Консультации каких специалистов необходимы такому больному
9. Укажите, какие средства этиотропной терапии применяются при данном заболевании
2015-11-27
434
Обсуждений (0)
