ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

1. Фамилия, имя, отчество: _______________

1. Возраст: 30.06.1961 (51 год)
2. Адрес: __________________
3. Место работы, должность: пенсионерка
4. Кем направлена больная: ______________
5. Доставлена в стационар по экстренным показаниям: нет
6. Диагноз направившего учреждения: Миома матки больших размеров симптомное течение. Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия.
7. Диагноз при поступлении в стационар: Миома матки. Ovuli Naboti
8. Диагноз клинический: Миома матки больших размеров
9. Диагноз заключительный клинический

а) основной: Миома матки больших размеров. Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия.

б) осложнения: Вторичная анемия легкой степени.

в) сопутствующий: Ovuli Naboti

11. Операция: 11.04.2013г. Нижнесрединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. Экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника.

12. Дата поступления: 10.04.2013г.

ЖАЛОБЫ

Пациентка поступила с жалобами на обильные кровяные выделения вне периода менструации.

АНАМНЕЗ

Наследственность: не отягощена.

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту, материально-бытовые условия удовлетворительные.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные и детские инфекции. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз, сахарный диабет отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез отягощен:

Оперции: 1963г- операция по поводу остеомиелита левой голени, 1976г.- аппендэктомия, 1990г.- операция по поводу параовариальной кисты, 2000г.- грыжа позвоночника L4-L5.

Месячные с 14 лет, установились сразу, по 3-4 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Последние месячные –1.04.-6.04.2013г.

Выделения из половых путей слизистой консистенции, связаны с менструальным циклом, окружающие ткани не раздражают.

Половая жизнь с 18 лет, регулярная, в браке. Боли при половом сношении - не испытывает. Методы контрацепции – барьерная (мужской презерватив).

Беременностей - 5. Роды –3. Аборты-2. Выкидыши-0. Беременности протекали без особенностей.

Перенесённые гинекологические заболевания: параовариальная киста (1990г), железистая гиперплазия эндометрия (2010г.).

ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

2,5 года назад появились жалобы на мажущие выделения вне периода менструации. Обратилась к гинекологу по месту жительства. Была обследована. Был выставлен диагноз железистая гиперплазия эндометрия. В феврале 2011г. на УЗИ выявлен рост миоматозных узлов. Проводилось консервативное лечение. Принимала ригевидон по3-4 таблетки. В конце января 2013г. состояние ухудшилось, выделения из половых путей стали обильными. Обратилась в _____________. Была обследована и направлена в плановом порядке для хирургического лечения в гинекологическое отделение роддома № 2.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее обследование

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост 168 см, вес 89 кг, тип конституции – нормостенический. Кожа и слизистые без патологии, бледные. Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны. Варикозного расширения вен, пастозности тканей не выявлено. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Щитовидная железа без уплотнений, не увеличена, безболезненна, перешеек пальпируется. Молочные железы: мягкой консистенции, без диффузных и очаговых уплотнений. Сосок не втянут, отделяемого из сосков нет.

Исследование органов дыхания. Пациентка жалоб не предъявляет. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, частота – 16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание.

При топографической перкуссии:

Исследование органов кровообращения. Жалоб нет. При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, тоны ритмичные, ясные, шумов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. АД 130/80 мм рт.ст.

Границы относительной сердечной тупости:

· Правая: IVмежреберье по правому краю грудины.

· Левая: V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

· Верхняя: верхний край III ребра.

Границы абсолютной сердечной тупости:

· Правая: IV межреберье у левого края грудины.

· Левая: V межреберье на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

· Верхняя: нижний край IV ребро.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.

Исследование органов пищеварения. Жалоб нет. Язык влажный, чистый. Живот при осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Грыж нет. Печень не увеличена, безболезненна, при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный. Размеры печени по Курлову: 9×8×7. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря. Жалоб не предъявляет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Нервная система.

Сознание ясное, сон не нарушен

Гинекологический статус:

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, протоки бартолиновых желез не изменены. Опущений передней, задней стенки влагалища нет.

In speculum: слизистая влагалища бледно-розова. Шейка матки цилиндрическая, эрозированная. Ovuli Naboti. Выделений нет.

Per vaginum:

Влагалище свободное. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Шейка матки цилиндрическая, плотная. Наружный зев закрыт. Выделения слизистые, незначительные, без запаха. Тело матки: расположено в anteversio flexio, величиной около 13-14 нед. беременности, по консистенции плотное, бугристое, безболезненное при пальпации. Придатки не пальпируются, область их безболезненная. Крестцово-маточные связки и параметрий не изменены.

Per rectum: слизистая прямой кишки гладкая, подвижная. Крови на перчатке нет.