Глубокая скользящая методическая пальпация по Образцову

При глубокой пальпации патологических изменений со стороны органов брюшной полости не выявлено. Печень и селезенка не пальпируется.

Перкуссия живота

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук. Симптом флюктуации отрицательный; наличие свободного газа, свободной жидкости в брюшной полости, зоны высокого тимпанита не определяются.

Перкуссия печени

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии – 9 см.

по переднесрединной линии – 8 см.

по левой реберной дуге – 7 см.

Перкуссия селезенки

Размеры селезенки: поперечник – 7 см, длинник – 8 см.

Аускультация живота

Кишечная перистальтика выражена умеренно. Шум трения брюшины отсутствует.

 

Мочевыделительная система

Осмотр

Поясничная область не изменена. Слаженности ее контуров, припухлости нет. Флюктуация не обнаруживается.

Пальпация

Почки не пальпируются, мочевой пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации безболезненный.

Эндокринная система

Осмотр

Визуально область шеи не изменена.

Вторичные половые признаки развиты по женскому типу. Тремор рук и век, экзофтальм отсутствуют. Нарушение роста и акромегалии нет.

Пальпация

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, смещается при глотании.

Нервная система

Интеллект сохранен, поведение адекватное, ориентирована в пространстве и времени, легко вступает в контакт. Рефлексы сохранены, настроение спокойное, приподнятое. В позе Ромберга устойчива, менингеальные симптомы отсутствуют. Тип ВНД – сильный, подвижный, уравновешенный.

 

Status genitalis

Наружные половые органы развиты правильно, без видимых патологических изменений. Оволосение по женскому типу, умеренное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистая входа во влагалище розовая, чистая. Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы, подвижная, эрозированная. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выделения кровянистые, обильные, со сгустками. При влагалищном исследовании: матка в anteflexio, увеличена до 7-8 недель беременности, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные.

 

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании:

Жалоб на нерегулярные через 22-32 дня, длящиеся 7 дней обильные, болезненные менструации со сгустками усилившиеся в течение последних двух дней, на постоянные, тянущие, умеренно выраженные боли в нижних отделах живота,иррадиирующие в поясничную область; на слабость; быструю утомляемость и частые головокружения в течение последних нескольких месяцев

 

Анамнеза morbi: Больной себя считает с 1999г., когда впервые во время профилактического осмотра была выявлена миома матки. Больная регулярно наблюдалась, за время наблюдения значительного роста не отмечалось. В 2009г. состояние больной ухудшилось, появились слабость, головокружение, а затем обильное кровотечение из половых путей. Проведено выскабливание полости матки. Подробности обследования больная не помнит. Была назначена фитотерапия. 30 мая 2011 года жалобы возобновились.

 

Status genitalis: Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы, подвижная, эрозированная. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выделения кровянистые, обильные, со сгустками. При влагалищном исследовании: матка в anteflexio, увеличена до 7-8 недель беременности, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные.

 

Ставиться предварительный диагноз: Миома матки, симптом роста, боли. Эрозия шейки матки. Анемия 1 ст.

План обследования больной

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови - протромбиновый индекс, фибриноген, свертываемость, кровоточивость, время рекальцификации, толерантность плазмы к гепарину.

4. Анализ крови на сахар

5. Кровь на RW и ВИЧ.

6. ЭКГ.

7. Исследование мазков на гонококки. Мазок на степень чистоты.

8. Мазок из шейки, цервикального канала на наличие атипичных клеток..

9. Определение группы крови и Rh принадлежности.

10. Трансвагинальное УЗИ.

11. Флюорография

12. Консультация анестезиолога.

13. Гистеросальпингография.

14. Кольпоскопия.

 

Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования.

Клинический анализ крови

 

Hb - 82 г/л

Эритроциты - 3.27 * 10^12 г/л

Цветной показатель - 0.7

Лейкоциты - 11.6 * 10^9 г/л

Палочки - 3%

Сегменты - 71%

Эозинофилы - 0%

Лимфоциты - 24%

Моноциты - 2%

СОЭ - 22 мм/час

Заключение: Анемия I ст.

Общий анализ мочи

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1024

Белок - нет

Сахар - нет

Лейкоциты - ед. в поле зрения

Заключение: патологии не выявлено.