Классификация ХБП (K/DOQI, 2002)

 

До недавнего времени общепринятая классификация хронической недостаточности почек отсутствовала. Например, в Казахстане использовались классификации Ратнера (уровень креатинина), Тареева (величина СКФ), Рябова и Кучинского (комплексная). Но современный мир требует унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней, чтобы врач, независимо от его места работы и жительства, мог понимать своих коллег.

Интегральным показателем функционального состояния почек является показатель массы функционирующей почечной паренхимы (массы действующих нефронов/МДН). В отличие от большинства других гомеостатических функций клубочковая фильтрация (КФ) при хронических заболеваниях почек не повреждается избирательно, но ее величина зависит только от МДН. Показатель КФ давно используется в клинике как мерило МДН и оценивается по клиренсу.

Раннее все классификации ХБП базировались на оценке тяжести поражения почек по уровню креатинина плазмы крови (Рcr), как показателя, надежно отражающего величину КФ. Однако было доказано, что в диапазоне низкой КФ (при снижении МДН) у части больных Рcr может быть нормальным при том, что КФ фактически снижена. Следовательно, в условиях снижения функции почек показатель Рcr не может адекватно отражать тяжесть повреждения почек. При ХБП Рcr может быть занижен вследствие: экскреции не только посредством фильтрации, но и повышенной секреции; снижения генерации, повышения внепочечной экскреции при снижении функции почек. Следовательно, адекватным показателем степени тяжести поражения почек является величина КФ. Широко принятое до настоящего времени измерение суточного клиренса креатинина (Ccr=UcrxV/Pcr) неадекватно отражает величину КФ.

Для клинической практики предлагается отказаться от измерения клиренса креатинина и рассчитывать КФ по специальным формулам с использованием концентрации креатинина сыворотки и ряда других переменных: возраст, пол, раса и размеры тела. В международной классификации ICD-9-CM, начиная с 1 октября 2005г., всем пяти стадиям ХБП уже были присвоены свои коды. В 2007 году Всемирная организация здравоохранения существенно уточнила рубрику N18 (ранее этим под кодом значилась «Хроническая почечная недостаточность»). В целях сохранения общепринятой структуры диагноза рекомендуется диагноз «Хроническая болезнь почек» указывать после основного заболевания и тогда кодировка болезни устанавливается в соответствии с МКБ по основному заболеванию. В зависимости от уровня скорости клубочковой фильтрации выделяют 5 стадий ХБП. При невозможности точной постановки нозологического диагноза на момент обследования международными экспертами предлагается пользоваться уточненными в 2007 г рубриками N18.1–9. Для 1 стадии ХБП предлагается использовать код N18.1, для второй – N18.2, для третьей – N18.3, для четвертой – N18.4, для пятой – N18.5. Кодом N18.9 обозначать ХБП неуточненной стадии, вместо термина «Хроническая почечная недостаточность неуточненная», который подлежит изъятию (табл.1,2).

 

Таблица 1 – Классификация ХБП (K/DOQI, 2002)

 

Стадии	Описание	СКФ (мл/мин/ 1.73 м2)	МКБ-10
1*	Повреждение почки** с нормальной или повышенной СКФ	>=90	N18.1
2*	Повреждение почек с легким снижением СКФ	60-89	N18.2
	Умеренное снижение СКФ	30-59	N18.3
	Выраженное снижение СКФ	15-29	N18.3
	Почечная недостаточность	<15 диализ или ТП	N18.5
Примечание - * - при отсутствии признаков повреждения почек стадии 1-2 не устанавливаются ** - согласно определению NKF, повреждение почек - это «наличие патологических отклонений или маркеров повреждения, включая отклонения в анализах крови, мочи или выявляемые при визуализационных методах

 

· Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы.

· Критерием снижения функции почек является уровень скорости клубочковой фильтрации, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, то есть ниже 90 мл/мин/1,73м².

· СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73м² расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется. Для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы. Лиц моложе этого возраста относят в группу высокого риска развития ХБП, рекомендуется контроль состояния почек не реже 1 раза в год, активная профилактика ХБП.

· При СКФ ниже 60-89 мл/мин/1,73м², наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения.

Таблица 2 – Маркеры почечного повреждения

 

Маркер	Примечание
Повышенная альбуминурия/протеинурия	Показатель имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска ССО, выбора тактики лечения
Стойкие изменения в осадке моче	Гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия)
Изменения электролитного состава крови и мочи	Изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения КЩР и др. (в том числе характерные для «синдрома канальцевой дисфункции», синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы и др.)
Изменения почек по данным лучевых методов исследования	Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др.
Патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии	Признаки активного необратимого повреждения почечных структур, специфические для каждого хронического заболевания почек, и универсальные маркеры нефросклероза, указывающие на «хронизацию» процесса
Стойкое снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2	Указывает на наличие ХБП даже при отсутствии повышенной альбуминурии/протеинурии и других маркеров повреждения

 

В 2006 году K/DOQI в классификацию ХБП были включены рекомендации по ведению пациентов в зависимости от стадии (табл.3, рис.11).

 

Таблица 3 – Тактика ведения ХБП в зависимости от стадии (K/DOQI, 2006)

 

Стадии	Описание	СКФ (мл/мин/ 1.73 м2)	Рекомендуемые мероприятия
	Повреждение почки с нормальной или повышенной СКФ	≥90	Лечение основного заболевания, замедление темпов СКФ, снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний.
	Повреждение почек с легким снижением СКФ	60-89	+оценка скорости прогрессирования
	Умеренное снижение СКФ	30-59	+ выявление и лечение осложнений
	Выраженное снижение СКФ	15-29	+ подготовка к заместительной терапии
	Почечная недостаточность	<15	Почечная заместительная терапия

 

 

Рисунок 11. Этапы прогрессирования ХБП

 

В последние годы данная классификация была модифицирована, в частности, 3 стадия ХБП. Больных с 3 стадией ХБП больше всего в популяции, в то же время эта группа неоднородна по риску ССО, которые нарастают по мере снижения СКФ. Поэтому 3 стадию ХБП было предложено делить на две подстадии – А и Б (табл.4).

 

Таблица 4 – Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ (KDIGO, 2010)

 

Стадии	Описание	СКФ (мл/мин/ 1.73 м2)	Доп. риск ССО
С1	Признаки повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ	>=90	Небольшой
С2	Повреждение почек с начальным снижением СКФ	60-89	Умеренный
С3	Умеренное снижение СКФ	30-59
С3а	Существенно сниженная	45-59	Высокий
С3б	Резко сниженная	30-44	Оч. высокий
С4	Выраженное снижение СКФ	15-29	Оч. высокий
С5	Терминальная почечная недостаточность	<15 диализ или начало ЗТП	Оч. высокий
СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ССО – сердечно-сосудистые осложнения, ЗПТ – заместительная почечная терапия

 

В подгруппе с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73м² весьма высоки сердечно-сосудистые риски при умеренных темпах прогрессирования, тогда как у пациентов с СКФ в пределах от 44 до 30 мл/мин/1,73м² риск развития ТПН выше, чем риск летальности от ССО.

Альбуминурия/протеинурия в концепции ХБП-K/DOQI рассматривается как маркер ренальной дисфункции. На современном этапе альбуминурию можно считать интегральной характеристикой ХБП, а не только ее «маркером». В 2009 году на Лондонской конференции KDIGO градации выраженности альбуминурии оставлены прежними - < 30: 30-299: >300 мг альбумина/г креатинина мочи (табл.5). Вместо традиционной терминологии «нормоальбуминурия – микроальбуминурия –макроальбуминурия/протеинурия» предложено использовать определения «оптимальный», «высоконормальный», «высокий», «очень высокий» и «нефротический». Термин «микроальбуминурия» в настоящее время не используется.

 

Таблица 5 – Индексация альбуминурии/протеинурии

 

Индексация, описание и границы (альбумин, мг/креатинин, г)
А0	А1	А2	А3	А4
Оптимальная	Повышенная	Высокая	Очень высокая	Нефротическая
<10	10-29	30-299	300-1999*	>2000**
* соответствует суточной протеинурии >0,5г; **>3,5 г.

 

Система классификации, направлена на уточнение и выявление ранних стадий поражения почек. Первая и вторая стадии ХБП лучше определяются при ассоциации с отклонениями (например, протеинурия, гематурия, структурные аномалии), тогда как более прогрессивные стадии (3-5) характеризуются серьезным ухудшением почечного клиренса. Кроме того, нормальный уровень СКФ у детей изменяется с возрастом и величиной массы тела и увеличивается, начиная с младенчества, приближаясь к взрослым в среднем приблизительно в возрасте 2 лет (табл. 6).

 

Таблица 6 – Норма СКФ у детей и подростков (K/DOQI, 2002)

 

Возраст	Средняя СКФ±СО (мл/мин/1.73 m2)
1 неделя (мальчики и девочки)	41±15
2-8 неделя (мальчики и девочки)	66±25
>8 недель (мальчики и девочки)	96±22
2-12 лет (мальчики и девочки)	133±27
13-21 лет (мальчики)	140±30
13-21 (девочки)	126±22

 

В свою очередь, диапазоны СКФ, которые определяют пять стадий ХБП, применяют только к детям от 2-х лет и старше. Пороговая величина СКФ, где снижение начинается с хронического повреждения почек до ТПН - вопрос спорный, так как большинство регистров определили это как снижение СКФ <75 мл/мин/1,73 м². Несмотря на это предлагаемая классификация стадий ХБП унифицирует подход к оценке тяжести поражения почек, базируясь при этом на наиболее адекватной оценке степени сохранности массы почечной паренхимы. Такая унификация позволяет разработать далее единую, оптимальную стратегию и тактику нефропротекции.

Отличие классификации ХБП не только в том, что она шире понятия хроническая почечная недостаточность (ХПН) и включает в себя ранние стадии заболевания, когда имеются признаки повреждения почек, но сохранна фильтрационная функция. В отличие от старых классификаций ХПН, за основу взят только один показатель функции почек – скорость клубочковой фильтрации (креатинин и мочевина крови имеют теперь только вспомогательное значение), что значительно ее упрощает, делает удобной и более надежной, легко применимой врачами, не имеющими специальной подготовки по нефрологии. Ведь креатинин крови начинает увеличиваться, когда СКФ уменьшается наполовину от нормальной. Нецелесообразность определения нарушения функции почек по уровню креатинина крови обусловлена тем, что у пациентов с ХПН начинается компенсаторная секреция креатинина канальцами, что в норме не происходит. То есть гиперкреатининемия наблюдается при наличии свыше 50% неработающих нефронов. Кроме того, отличия между клиническими лабораториями в калибровке креатинина достигают 20%.

Потому предлагается вообще отказаться от широкой практики рутинного определения СКФ (пробы Реберга-Тареева) в виду более корректного определения уровня клубочковой фильтрации по данным креатинина крови с учетом массы тела и возраста пациента или менее доступного проведения радионуклидного определения СКФ при проведении реносцинтиграфии. Радиоизотопные методы исследования СКФ позволяют раздельно оценить функциональное состояние правой и левой почки, что имеет значение при заболеваниях с односторонним поражением, некоторых аномалиях почек и т.д.

Выраженность канальцевых нарушений, артериальной гипертонии, гиперкалиемии, расстройств фосфорно-кальциевого обмена, анемии не используется для определения стадии ХБП, поскольку не всегда эти показатели четко коррелируют со степенью снижения фильтрационной функции (из-за особенностей этиологии и патогенеза данного заболевания почек, влияния на данные показатели заболеваний других органов, характера питания, генетических особенностей пациентов и др. причин). Однако они не потеряли своего клинического значения – на каждой стадии ХБП их выраженность определяет тяжесть состояния пациента, прогноз и тактику ведения, в том числе такой важный вопрос, как время начала заместительной почечной терапии у пациентов с ХБП 5 стадии.

Таким образом, понятие ХБП является более универсальным (охватывает все стадии заболеваний почек, включая начальные) и в большей степени соответствует задачам профилактики и нефропротекции, чем старый термин «хроническая почечная недостаточность». Разработка концепции ХБП означает смещение акцентов с терминальной стадии, на ранние, обеспечивает преемственность ведения пациента. Раньше не было единых подходов к исследованию фильтрационной функции и оценки тяжести ее нарушения. Терминологическая нечеткость, разночтения, неоднозначное понимание таких определений как «chronic renal failure», «renal insufficiency», «end-stage renal disease» не давало возможности врачам в разных странах и центрах говорить на одном языке, сопоставлять эпидемиологические данные, стандарты лечения и рекомендации.

 

Рекомендации KDIGO (2002) У больных с ХБП недопустимо использование только концентрации креатинина в сыворотке крови с целью оценки функции почек; Каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации должно сопровождаться расчетом СКФ

стандартными для проверки точности всех других методов.

 

 

 

Формулировка диагноза ХБП (KDIGO, 2013)

указывается:

- основное заболевание

- градация СКФ

- градация альбуминурии/протенурии

Например:

- Хронический гломерулонефрит, ХБП С2 А2

- Диабетическая нефропатия, ХБП С1 А1

- Диабетическая нефропатия, ХБП С3а А2

- Хроническая болезнь почек неуточненная, С5 А2

- Везикулоуретральный рефлюкс, С1 А2