Исследование нервной системы (указать выявленные изменения)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Выполнил: студент 6 курса л/ф,

Группа1011, Самойлова Ю.О.

Преподаватель: профессор, Д.М.Н. Рачковский М.И.

 

Томск – 2015 г.

 

1. Фамилия, имя, отчество Тихонова В.В

2. Возраст 13.03.1940 (75), пол ж

3. Место работы ТГУ, доцент

4. Семейное положение замужем

5. Место жительства г. Томск

6. Дата поступления в клинику:07.10.15

7. Дата курации: 14.10.15

8. Диагноз направления: ОНМК?

 

9. Диагноз клинический:

Основной:

ОНМК по ишемическому типу в бассейне ПМА и СМА справа.

Фоновое: ГБ 3 стадия, степень АГ 1, ожирение 2 ст., ХБП 3ст., СД 2типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <8%. Риск 4.

 

Сопутствующие:

Язвенная болезнь с локализацией язвы в ЛДПК.

Осложнение: Рубцово-воспалительная деформация ЛДПК

Диффузно-узловой зоб Iст, эутиреоз. ЖКБ: хронический калькулезный холецистит вне обострения. Дистальный эрозивный эзофагит. Недостаточность кардии. Эрозивно-геморрагический гастрит. Дуоденит. Гепатоз. Гемангиома печени. Киста верхнего полюса селезенки. Кисты почек. Умеренно-выраженный двусторонний гидронефроз.

 

 

 

ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО

Жалобы

 

Выраженнаяобщая слабость со снижением возможности к самообслуживанию, головокружение, возникающее в покое и при ходьбе, тошнота, возникающая после приема пищи, снижение аппетита, ощущение онемения языка, сухость во рту, затрудненное произношение слов.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

 

3 сентября 2015 г. эпизод падения со ступеней на правую половину туловища с кратковременной потерей сознания. После осмотра хирургом данных за ЧМТ, ОНМК, переломы нет.

8 сентября возникли снижение аппетита, тошнота, рвота более 10 раз в сутки съеденной пищей. На четвертые сутки больная вызвала СМП, была сделана в/м инъекция (название препарата не помнит), после чего симптомы исчезли на сутки, а затем появились вновь в том же объеме. Был вызван участковый терапевт, который назначил мотилиум и маалокс. За время лечения симптомы прекратились, однако примерно с 24го сентября начали нарастать общая слабость и головокружение. Постепенно слабость стала настолько выраженной, что утратилась способность к самообслуживанию. Участковый терапевт назначил мексидол и мелоксикам парентерально, эффекта не было.

07 октября 2015 г.по направлению из поликлиники поступила к дежурному неврологу ТОКБ с подозрением на ОНМК, диагноз был снят, а пациентка направлена в ДТС, где исключили острую терапевтическую и хирургическую патологию и вновь направили в ТОКБ с диагнозом ОНМК, при повторном осмотре неврологом данных за ОНМК нет. Для дообследования, верификации диагноза и последующего лечения пациентка госпитализирована в терапевтическое отделение ТОКБ.

 

Анамнез жизни (anamnesis vitae).

 

Родилась в г.Томске вторым ребенком в семье, от вторых родов, росла и развивалась соответственно возрасту, в умственном и физическом плане не отставала от сверстников. В школе училась хорошо, занималась физкультурой. Получила высшее образование по специальности юрист. После окончания университета работала юристом, последние годы преподает в ТГУ. Производственных вредностей нет. Проживает с мужем в благоустроенной квартире с централизованным отоплением и водоснабжением. Питание полноценное, регулярное. Вредные привычки отрицает. Речную рыбу в пищу употребляет. Вирусный гепатит, ВИЧ, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Врожденных заболеваний нет. С 42х лет страдает гипертонической болезнью, максимальные цифры АД: 220/? мм.р.т.ст. «Рабочее» давление 150/90 мм.рт.ст. В 1996г ОНМК по ишемическому типу. Принимает лористу – 50 мг утром. Последние 3 года страдает СД 2 типа, принимает глюкофаж 850 мг вечером. Эутиреоидный зоб примерно с 20 лет. Гемотрансфузий не было. В 2012г. факоэмульсификация катаракты левого глаза с заменой хрусталика. Беременностей 4: 2 – аборты, 2 – роды. Менопауза с 52х лет.

 

Семейный анамнез и данные о наследственности

 

 

Отец умер от рака легкого в возрасте 72х лет, мать от инсульта в 68. Старшая сестра (79 лет) страдает ХИМ.

 

Аллергологический анамнез

Аллергологический анамнез не отягощен.

 

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

 

I. Наружное исследование.

Общий вид больного:

1. Общее состояние средней тяжести

2. Положение больного пассивное по причине выраженной общей слабости

3. Сознание: ясное

4. Выражение лица: спокойное.

5. Конституциональный тип: гиперстенический.

7. Температура тела в аксиллярной области=36,4⁰С.

 

Кожные покровы

1) Цвет: нормальный

2) Напряжение и эластичность кожи – нормальная.

3) Степень влажности –пониженная. Сухость кожи.

 

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, неба)

1) Цвет: бледно-розовый

Подкожная клетчатка

1) Развитие подкожно-жирового слоя: чрезмерное. Места наибольшего отложения жира-на животе

2) Индекс массы тела=35,5 кг/ м²

Лимфатические узлы

Не пальпируются

Мышцы

 

1) Степень развития мускулатуры: нормальная

2) Тонус: нормальный

Суставы

1) Конфигурация: нормальная,

2) Движения: сохранены в полном объеме

 

Исследование нервной системы (указать выявленные изменения).

 

1. Величина и форма зрачков нормальные, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция сохранены.

2. Речь затруднена

3. Походка больного: не может ходить по причине общей слабости

4. Нормальные рефлексы выражены достаточно, симметричны.

Органы дыхания

Голос: нормальный

Осмотр и пальпация грудной клетки.

1. Форма грудной клетки: нормальная

2. Положение лопаток: нормальное прилегание

3. Симметричность движений грудной клетки при дыхании: равномерное движение

4. Тип дыхания: грудной

5. Число дыханий в минуту 16

6. Определение голосового дрожания: сохранено, одинаково над симметричными участками легких.

7. Измерения: окружность грудной клетки в сантиметрах на уровне сосков при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе.

 

Перкуссия легких

1. Данные сравнительной перкуссии: перкуторный звук легочный, одинаков над симметричными участками легких

 

 

Аускультация легких

1. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное

 

Органы кровообращения

Осмотр и пальпация сердечной области

1. Выпячивание области сердца – сердечный горб.

2. Видимая пульсация.

3.Верхушечный толчок:в 5 межреберье по срединно-ключичной линии

Положительный, нормальный, приподнимающийся, локализованный

 

Перкуссия сердца

1.

Топографическая перкуссия границ сердца
Граница	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
Верхняя	III межреберье по парастернальной линии	IV ребро
Левая	по срединно-ключичной линии в V межреберье

 

 

2.Ширина сосудистого пучка в сантиметрах =6 см.

3.Длинник 15см, поперечник сердца 13см.

 

 

Аускультация сердца

1. Ритм сердца: тахикардия

2. Тоны: ясные, глухие

Исследование артерий

1. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом Мюссе, капиллярный пульс.

2. Степень плотности-мягкие

a) сравнение пульса на обеих руках-симметричен

b) наполнение-удв

c) напряжение-удв

d) величина-нормальная

e) форма-правильная

f) ритм-ритмичный

g) частота-96\мин

h) наличие дефицита пульса.

6. Артериальное давление =130/80 мм.рт.ст. на обеих руках

 

Состояние шейных вен

1. Набухание и видимая пульсация.

2. Венный пульс: положительный или отрицательный.

Органы пищеварения

Полость рта: состояние зубов кариеса нет

Исследование живота:

1. Конфигурация-округлый, увеличен за счет ПЖК

2. Глубокая пальпация живота: боль в эпигастральной области

3. Глубокая пальпация тонкой и толстой кишок: локализация естественная, кишечник подвижный, болезненности нет

 

Гепато-лиенальная система

 

1) Печень:При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный. Размеры по Курлову 10*9*8см

2) Желчный пузырь: пальпация безболезненный, пузырные симптомы отрицательны

3) Селезенка: пальпация в положении больного на спине и на боку, размеры=7*5см, не пальпируется

Стул (характер каловый, консистенция нормальная, цвет коричневый, патологических примесей нет

Органы мочевыделения

4) Пальпация почек не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный

5) Мочеиспускание свободное

Эндокринная система

6) Щитовидная железа увеличена до I степени. Перешеек утолщен. Узел не пальпируется. Консистенция эластичная, безболезненная.