Предварительный диагноз. История болезни

История болезни

 

Пациент: Левин Серафим Алексеевич

Диагноз

Основной: Рецидивирующий обструктивный бронхит

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующий: Острый ринофарингит

 

 

Куратор:

студент группы ЛД-о-12/18

Обухова А.С.

Проверил:
Дементьева Ю.Н.

 

 

Ульяновск 2015г.

Паспортные данные:

 

Ф.И.О. – Левин Серафим Александрович

Возраст– 9 лет. (30.06.06)

Место жительства - Ульяновская область, г. Ульяновск, район Заволжский, проспект Ленинского Комсомола, д.49, кв.48

Место учебы– СОШ 69, 2 класс

Родители:

Мать – Левина Мария Сергеевна – д/х

Отец – Левин Александр Викторович – священник

 

Диагноз

Основной: Рецидивирующий обструктивный бронхит

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующий: Острый ринофарингит

 

Жалобы

При поступлении: Пациент предъявляет жалобы на частый сухой кашель, затруднение откашливания, малопродуктивную слизистую мокроту, субфебрильную температуру (37,2), боль в горле, хрипы.

При курации: На момент курации активных жалоб не предъявляет. Беспокоит боль в горле, нечастый сухой кашель.

Anamnesis morbi

Ребенок с двухлетнего возраста часто болеет острыми респираторными заболеваниями. В 2011 году перенес правостороннюю пневмонию. Стационарное лечение на базе ГКБ №1.

Жалобы беспокоят с августа 2015 года. После обращение к участковому врачу, проводилось симптоматическое лечение препаратами азитромицин, тонзилгон, кетотифен, аскорил. Педиатр поставил диагноз: ОРВИ. Кашель купировался, но возникал вновь после посещение школы.

Со временем кашель усилился, возникал преимущественно в ночное время, ухудшилось общее состояние ребенка, возникла головная боль, снижение аппетита, плохой сон, сухие свистящие хрипы на выдохе, сухой кашель, заложенность носа, температура. Обратились к участковому педитору по месту жительства 02.11.15. Был направлен на консультацию к пульмонологу.

В ноябре 5 числа 2015 года мальчика госпитализировали в отделение пульмонологии в ГКБ №1 для дальнейшего обследования и назначения лечения.

Anamnesis vitae

Антенатальный период: Дата рождения: 30.06.06.

Родился от второй беременности, первых родов. Предыдущая беременность закончилась выкидышем. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания. Роды протекали через естественные родовые пути без осложнений. Условия жизни и питания беременной были удовлетворительными. В течении беременности не работала. Послеродовой период без особенностей. Роды в срок 40 недель,

Характеристика новорожденного:

Родился доношенным (40 неделя) с массой 3540, ростом 51 см, закричал сразу. В период новорожденности не болел. 8 баллов по шкале Апгар. Пуповина отпала на 5 день. Первое прикладывание к груди сразу, сосал активно. Выисали на 5-е сутки.

Показатели развития ребенка:

В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стал в 2 месяца, сидеть – в 5 месяцев, стоять – в 8-9 месяцев, ходить – в 11-12 месяцев, говорить – с 1 года. В семье, в коллектике кедет себя адекватно, соответственно возрасту. Посещает 2 класс СОШ 69, успеваемость хорошая. Активный, послушный, особенностей в поведении не отмечается. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Вскармливание.

На естественном вскармливании – до 1 года. Ввели прикорм с 6 месяцев. В 6 месяцев ввели прикорм овощное и фруктовое пюре, в 7 месяцев – кашу, в 8 мясное пюре. В настоящее время питание разнообразное, в достаточном количестве. Аппетит нормальный. Изменений вкусовых пристрастий не отмечает. Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный.

Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.

Перенесенные заболевания - ОРВИ, острая правосторонняя пневмония.

Медикаментозные аллергии – отрицает

Пищевые аллергии – отрицает

Гемотрансфузии – отрицает.

Прививки не делали по религиозным соображениям.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, пневмония, ветряная оспа.

Туберкулез, венерические заболевания, гепатит среди окружения отрицает.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Семья полная (мать, отец).

 

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное. Телосложение нормостеническое, нормального питания. Физическое развитие среднее, гармоничное.

Нервная система: сознание ясное, реакция на окружающих адекватная, поведение спокойное, настроение хорошее, общительна, психическое развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны ЧМН нет. Кожные брюшные и сухожильные рефлексы живые. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского и др.) и симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) отсутствуют. Координационные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная удовлетворительны, устойчива в позе Ромберга. Походка обычная, без особенностей. Дермографизм смешанный, появляется через 15-16 сек, продолжается около 5 минут.

Кожные покровы бледные, влажность умеренная, кожа эластичная, теплая. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Осмотр глаз: отделяемого из глаз нет, конъюнктива обычной окраски, инъекции сосудов склер нет, движения глазных яблок безболезненные, светобоязни, отечности век, слезотечения нет.

Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, отделяемого нет, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.

Волосы, пальцы, ногти: волосы блестящие, здоровые, пальцы и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно (складка около пупка 1,5 см, под лопаткой около 1 см), равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.

Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные: подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.

Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц не снижена.

Костная система: развита пропорционально, грудная клетка симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой. Гаррисоновой борозды и утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей не выявлено. Имеется вальгусная деформация нижних конечностей.

Система дыхания:

Форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено.

Зев: Бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.

Грудная клетка: симметричная. Дыхание глубокое, ритмичное. Частота дыхательных движений 20 в минуту в покое. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании.

Голос осиплый. Кашель приступообразный, без наличия отделяемой мокроты.

При пальпации: Грудная клетка безболезненна, эластична.

Дыхание смешанного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Дыхательные движения за счет сокращения межреберных мышц, диафрагмы и мышц брюшной стенки.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При перкуссии:

Сравнительная перкуссия. На симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия. Верхняя граница легких — высота стояния верхушек спереди на 2 см выше уровня ключицы (справа и слева);

сзади - на уровне СVII, остистого отростка. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии – верхний край 6 ребра, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – верхний край 10 ребра. Подвижность легочного края – 3 см. Симптом Кораньи – отрицательный.

Симптом Филатова (укорочение перкуторного звука спереди в области рукоятки грудины) – отрицательный.

Симптом чаши Философова (укорочение перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины) – отрицательный.

При перкуссии внутригрудных лимфоузлов (по остистым отросткам позвонков от уровня пересечения линии, проведенной по spina scapulae, с позвоночником в полусогнутом положении больного) выявляется ясный легочный звук.

При аускультации: На симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание. В местах обязательного выслушивания - подмышечные области, паравертебральные пространства, между позвоночником и лопаткой (область корня легкого), подлопаточные области и область сердца – выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы на высоте вдоха.

Побочные дыхательные шумы: Крепитаций, шума трения плевры, плевроперикардиального шума не выслушиваются.

Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.

Соотношение вдоха и выдоха: выдох не слышен.

 

Система кровообращения: При осмотре сердечной области: грудная клетка без видимых деформаций, сердечного горба нет. Сердечный толчок не пальпируется, верхушечный пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, локализован, умеренной силы. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца – на уровне третьего ребра, правая – правый край грудины, левая – левая среднеключичная линия. При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации.

Патологическая пульсация сосудов шеи отсутствует.

Пульс на лучевой артерии: частота 80 в 1 минуту ритмичный, частый, средний, удовлетворительного напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках, дефицит пульса отсутствует.

Система пищеварения: Слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык физиологической окраски, налет отсутсвует. Трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Слизистая оболочка глотки розового цвета, небные миндалины не увеличены.

Слюнные железы не увеличены, при пальпации, жевании, открывании рта безболезненные.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация, расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет, перистальтика удовлетворительная (аускультативно.). Перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, не выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Симптомы желчного пузыря и поджелудочной железы отрицательные.

Мочеполовые органы: Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом поколачивания в поясничной области отрицательный. Дизурических явлений нет.

Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Эндокринная система: Щитовидная железа не пальпируется.

Предварительный диагноз

Основной:Рецидивирующий обструктивный бронхит

Осложнения:отсутствуют

Сопутствующий: Острый ринофарингит

 

План обследования

1. ОАК.

2. ОАМ.

3. Спирография

4. Кровь на Ig E

5. Анализ кала на яйца глист

6. Соскоб на энтеробиоз №3

7. ЭКГ

8. Риноцитограмма

9. Рентгенография

10. Мазок из зева и носа на флору

 

 

Результаты анализов

ОАК от 6.11.15.

Эритроциты *1012	4,92
Ретикулоциты
Гемоглобин г/л
Цветовой показатель	0,96
Тромбоциты *109
Лейкоциты *109	4,7
Палочкоядерные %
Сегментоядерные %
Эозинофилы %
Базофилы %
Лимфоциты %
Моноциты %
СОЭ мм/ч
Гематокрит	39,1

ОАК без отклонений от нормы.

 

ОАМ от 6.11.15.

Показатели	Результат
Количество доставленной мочи на анализ
Цвет мочи	Соломенно-желтый
Прозрачность мочи	Прозрачная
Запах мочи	Нерезкий
Реакция мочи или рН	Кислая, рН 5,1
Удельный вес (относительная плотность) мочи
Белок в моче	Отсутствует
Эритроциты	Эритроциты
Лейкоциты 0-1	Лейкоциты 0-1
Эпителий (плоский) 1-2	Эпителий (плоский) 1-2

ОАМ без отклонений от нормы.

 

3. Анализ кала на яйца глист от 6.11.15. – без патологии

 

4. ЭКГ 06.11.15 –Синусовая аритмия в сочетании с брадикардией. ЧСС 60-96. Горизонтальное положение ЭОС.

 

5. Спирография: Вентиляционная функция легких не нарушена. ЖВЛ в норме. ОФВ1 в норме – 107%.

6. Кровь на Ig E:379 кЕ/л

7. Соскоб на энтеробиоз от 6.11.15. –без патологии.

 

8. Риноцитограмма:без патологии

9. Рентгенография 05.10.15. –без очаговых и инфильтративных теней.

10. Мазок из зева и носа на флору:09.11.15. микрофлора в норме.

Дневники

Дата: 13.11.15.

Температура 36,6, ЧСС - 90, ЧДД – 22, АД – 100/70
Состояние: удовлетворительное

Жалобы: боль в горле, сухой кашель, насморк

При осмотре: отек слизистой носа, отделяемое слизистое

Кожные покровы: чистые, бледные.

Зев и глотка: гиперемия слизистой

Отеки: нет

Язык: обложен беловатым налетом

Хрипы: отсутствуют

Данные аускультации: жестко дыхание

Сердечные тоны: ясные, ритмичные.

Живот мягкий, безболезненный.

Печень не увеличена.

Селезенка не увеличена.

Симптом поколачивания отрицательный.

Мочеиспускание не нарушено.

Стул в норме

Лечение: Закапывание в нос 3р:

Rp.: Sol. Protargol 2%

D.S. закапывать в нос по 2-3 капли 3 раза в день.

Дата:14.11.15

Температура 36,6, ЧСС - 86, ЧДД – 20, АД – 110/80
Состояние: удовлетворительное

Жалобы: боль в горле, насморк

Кожные покровы: чистые, бледные.

Зев: слегка гиперемирован

Отеки: нет

Язык: чистый, без налета

Данные аускультации: жесткое дыхание

Хрипы: отсутствуют

Сердечные тоны: ясные, ритмичные.

Живот мягкий, безболезненный.

Печень не увеличена.

Селезенка не увеличена.

Симптом поколачивания отрицательный.

Мочеиспускание не нарушено.

Стул в норме

Дата: 16.11.15.

Температура 36,6, ЧСС - 90, ЧДД – 18, АД – 120/80

Состояние: удовлетворительное

Жалобы: боль в горле

Кожные покровы: чистые

Зев: не гиперемирован

Отеки: нет

Язык: чистый, без налета

Данные аускультации: везикулярное дыхание

Хрипы: отсутствуют

Сердечные тоны: ясные, ритмичные.

Живот мягкий, безболезненный.

Печень не увеличена.

Селезенка не увеличена.

Симптом поколачивания отрицательный.

Мочеиспускание не нарушено.

Стул в норме