Предварительный диагноз. Паспортные данные

Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество: П.А.В.

2. Возраст: 40 лет.

3. Место жительства: г. Минск

4. Место работы, профессия: плотник

5. Кем направлен: поликлиникой №ХХ

6. Дата поступления: 26.10.2015г.

7. Диагноз направившего учреждения: срастающийся перелом н\3 правой голени

7. Диагноз при поступлении: срастающийся после ВКДО аппарата Илизарова (от 26.07.2015г.) перелом обеих костей н\3 правой голени

8. Клинический диагноз: срастающийся после ВКДО аппарата Илизарова (от 26.07.2015г.) перелом обеих костей н\3 правой голени

 

Жалобы

На момент осмотра жалоб не предъявляет.

 

История заболевания:

Со слов больного, травма получена в быту (26.07.2015г.), во время попытки замены светильника. Потеряв равновесие, пациент ударился ногой о стремянку. Почувствовал резкую боль в области голени. Была вызвана бригада скорой помощи, оказана помощь в полном объеме, пациент доставлен в гор. больницу №Х, где был выставлен диагноз: перелом обеих костей н\3 правой голени. Произведена блокада места перелома 1% р-ром новокаина 30 мл, установлен аппарат Илизарова, сделана рентгенограмма – на снимке состояние поврежденной конечности удовлетворительное.

 

Анамнез жизни

1. ФИО, дата рождения, место жительства: П.А.В., 1975 г.р., г. Минск

2. Здоровье родителей: здоровы.

3. Условия жизни в детстве, юношеском возрасте: родился первым ребенком в семье от первой беременности, роды физиологические, у матери патологий не было. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Часто болел простудными заболеваниями. В школу пошел в 6 лет.

4. Перенесенные ранее заболевания, оценка аллергического анамнеза, переливалась ли ранее кровь и т.д.: острый ларингит, трахеит, ОРЗ.

Гемотрансфузий не было. Аллергии нет. Болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

5. Сопутствующие заболевания, вредные привычки: отсутствуют.

Объективный статус

 

Общий статус:общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное. Рост 178, вес 87 кг.

Кожа вне очагов поражения – тургор сохранен, обычной окраски, потоотделение не нарушено, смешанный дермографизм, чувствительность не нарушена, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Лимфатические узлы не пальпируются.

Сердечно-сосудистая система: Жалоб нет. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей.

Пульс 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения,. АД 140/70 мм.рт.ст. на обеих руках.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, разлитой, резистентный. Надчревная пульсация не наблюдается.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – в 4 межреберье на 4 см вправо от передней срединной линии.

Левая – в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя – на 3 ребре на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — 4 межреберье по L. stemalis sinistra;

Верхняя — верхний край 4-го ребра по L. parasternalis sinistra;

Левая — 5межреберье на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Аускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ритмичные. Сердечные шумы и шум трения перикарда не выслушиваются. ЧСС = 74 в минуту.

Дыхательная система: Жалобы нет. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту, нормальной глубины.

Топографические линии на грудной клетке	Правое легкое	Левое легкое
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки – ясный легочный звук.

При аускультации дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Пищеварительная система: Жалоб нет. Слизистые оболочки полости рта бледно-розовые, умеренно увлажненные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Рубцов, патологических выпячиваний нет. Границы печени по Курлову:

по срединно-ключичной линии — 9 см

по передней срединной — 8 см

по левой реберной дуге — 7 см

При пальпации Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система: Жалоб нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное. Отеков нет.

Нервная система: Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет. Поведение адекватное.

Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Местное проявление болезни от 26.07.2015г.

Общий осмотр

Положение больного активное, поврежденной конечности – вынужденное: иммобилизована гипсовой повязкой.

Детальный осмотр

Оси конечностей: ось верхней конечности соединяет средину головки плеча, головку луча и в положении супинации предплечья выходит на III палец кисти. Ось нижних конечностей проходит через переднее-верхнюю ось таза, средину надколенника и I-й межпальцевой промежуток стопы. При этом выявлено отклонение голени к внутри на 5°. Варусная деформация такой величины является допустимой нормой для мужчин.

Пальпация: при пальпации правой голени определяется резкая болезненность, отечность, гиперемия.

Измерение длины конечностей:

Верхняя конечность: от верхушки акромиального отростка лопатки до верхушки III пальца кисти: справа – 74 см, слева – 74 см.

Плечо: от верхушки акромиального отростка лопатки до наружного надмыщелка плеча, справа – 31 см, слева – 31 см.

Предплечье: от верхушки локтевого отростка, до верхушки шиловидного отростка локтевой кости, справа – 29 см, слева – 29см.

Нижняя конечность: от передне-верхней ости таза до верхушки внутренней лодышки, слева – 96 см, справа – на голени фиксирован аппарат Илизарова.

Бедро: от вершины большого вертела до щели коленного сустава, справа - 48 см, слева – 48 см.

Голень: от щели коленного сустава до верхушки внутренней лодышки, слева – 45, справа – стоит аппарат Илизарова.

Объем активных движений:

Сустав и вид движений	Правый	Левый
Плечевой: Разг.\сгиб. Отв.\прив. Рот. нар.\рот. вн.	60\0\180 180\00 90\0\90	60\0\180 180\00 90\0\90
Локтевой: Разг.\сгиб	5\0\150	5\0\150
Лучезапястный: Разг.\сгиб. Луч.\локт.отв.	70\0\80 20\0\30	70\0\80 20\0\30
Тазобедренный: Разг.\сгиб. Отв.\прив. Рот. нар.\рот. вн.	5\0\130 50\0\0 50\0\50	5\0\130 50\0\0 50\0\50
Коленный: Разг.\сгиб.	Ап-т Илизарова	5\0\140
Голеностопный: Подошв.\тыльн. Сгибан.	Ап-т Илизарова	30\0\30

 

Мышечная сила поврежденной конечности:

3 бала - на больной стороне мышечная сила резко снижена

Функция конечности:

Полностью нарушена, опора на больную конечность невозможна

 

Дополнительные методы исследования:

На рентгенограмме правой голени в боковой проекции определяется нарушение целостности обоих костей колени в нижней трети.

 

Предварительный диагноз

На основании данных анамнеза заболевания (травма в быту: удар ногой о стремянку, резкая боль в области голени), данных дета данных детального осмотра (при пальпация правой голени определяется резкая болезненность, отечность, гиперемия. Выявлены: нарушение ф-и, деформация, патологическая подвижность), данных рентгенологического метода исследования (нарушение целостности голении области её н\3. Поставлен предварительный диагноз: перелом обеих костей н\3 правой голени.