Местное проявление болезни от 29.10.2015г

Общий осмотр

Положение больного активное, ходит самостоятельно. Поврежденной конечности – вынужденное: она фиксирована аппаратом Илизарова.

Детальный осмотр

Оси конечностей: ось верхней конечности соединяет средину головки плеча, головку луча и в положении супинации предплечья выходит на III палец кисти. Ось нижних конечностей проходит через переднее-верхнюю ось таза, средину надколенника и I-й межпальцевой промежуток стопы. При этом выявлено отклонение голени к внутри на 5°. Варусная деформация такой величины является допустимой нормой для мужчин.

Пальпация: при пальпация правой голени определяется резкая болезненность, отечность, гиперемия.Выявлены: нарушение ф-и, деформация, патологическая подвижность.

Измерение длины конечностей:

Верхняя конечность: от верхушки акромиального отростка лопатки до верхушки III пальца кисти: справа – 74 см, слева – 74 см.

Плечо: от верхушки акромиального отростка лопатки до наружного надмыщелка плеча, справа – 31 см, слева – 31 см.

Предплечье: от верхушки локтевого отростка, до верхушки шиловидного отростка локтевой кости, справа – 29 см, слева – 29см.

Нижняя конечность: от передне-верхней ости таза до верхушки внутренней лодышки, слева – 96 см, справа – на голени фиксирован аппарат Илизарова.

Бедро: от вершины большого вертела до щели коленного сустава, справа - 48 см, слева – 48 см.

Голень: от щели коленного сустава до верхушки внутренней лодышки, слева – 45, справа – стоит аппарат Илизарова.

 

 

Объем активных движений:

Сустав и вид движений	Правый	Левый
Плечевой: Разг.\сгиб. Отв.\прив. Рот. нар.\рот. вн.	60\0\180 180\00 90\0\90	60\0\180 180\00 90\0\90
Локтевой: Разг.\сгиб	5\0\150	5\0\150
Лучезапястный: Разг.\сгиб. Луч.\локт.отв.	70\0\80 20\0\30	70\0\80 20\0\30
Тазобедренный: Разг.\сгиб. Отв.\прив. Рот. нар.\рот. вн.	5\0\130 50\0\0 50\0\50	5\0\130 50\0\0 50\0\50
Коленный: Разг.\сгиб.	Ап-т Илизарова	5\0\140
Голеностопный: Подошв.\тыльн. Сгибан.	Ап-т Илизарова	30\0\30

Мышечная сила поврежденной конечности:

4 бала - на больной стороне мышечная сила снижена

Функция конечности:

Частично нарушена.

 

Дополнительные методы исследования:

На рентгенограмме правой голени в боковой проекции определяется нарушение целостности обоих костей колени в нижней трети в косом направлении.

Предварительный диагноз

На основании данных анамнеза заболевания (травма в быту: удар ногой о стремянку, резкая боль в области голени), данных детального осмотра (при пальпация правой голени определяется резкая болезненность, отечность, гиперемия. Выявлены: нарушение ф-и, деформация, патологическая подвижность), данных рентгенологического метода исследования (нарушение целостности голени области её н\3. Поставлен предварительный диагноз: срастающийся после ВКДО аппарата Илизарова (от 26.07.2015г.) перелом обеих костей н\3 правой голени

Диф. диагноз

Перелом костей голени следует дифференцировать с вывихом и ушибом голени.

При ушибе голень болезненна, есть припухлость, нарушении функции; отсутствуют: деформация, пат. Подвижность и костный хруст. Рентгенологических изменений нет.

При вывихе голень сопровождается отечностью, болью, нарушением функции, деформацией, наблюдается симптом пружинистого сопротивления.

У данного пациента наблюдаются характерные симптомы перелома: отечность, боль, нарушение функции, деформация, паталогическая подвижность и костный хруст. Отсутствие пружинистого сопротивления и характерные рентгенологические признаки исключают вывих и ушиб.

Лечение:

Соблюдение диеты, режима труда и отдыха.

Медикаментозное лечение:

Лист назначений:

1. Диклофенак по 25-50 мг 2-3 раза/сут

2. Кеторолак по 10 мг до 4 раз/сут при выраженных болях

Хирургическое лечение:
26.10.15г. - демонтаж аппарата внешней фиксации

Дневники наблюдений

Дата	Содержание	Назначения
26.10.2015	Состояние пациента удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра нет. Обьективно: температура 36.6, тоны сердца ясные, звучные, АД 140/70; дыхание везикулярное над всей поверхностью легких; пульс ритмичный, 74 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения; живот мягкий, при пальпации болезненный. Стул оформленный, диурез в норме. Местно: при пальпация правой голени определяется резкая болезненность, отечность, гиперемия.Выявлены: нарушение ф-и, деформация, патологическая подвижность.	1. Диклофенак по 25-50 мг 2-3 раза/сут 2. Кеторолак по 10 мг до 4 р\сут
29.10.2015	Состояние пациента удовлетворительное. Жалоб нет. Обьективно: температура 36.6, тоны сердца ясные, звучные, АД 125/75; дыхание везикулярное над всей поверхностью легких; пульс ритмичный, 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения; живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул оформленный, диурез в норме. Местно: при пальпация правой голени определяется резкая болезненность, отечность, гиперемия.Выявлены: нарушение ф-и, деформация, патологическая подвижность. Конец курации.	1. Диклофенак по 25-50 мг 2-3 раза/сут – отмена препарата 2. Кеторолак по 10 мг до 4 р\сут – отмена препарата

Эпикриз:

Пациент ХХХ 40 лет поступил 26.10.15 г. с целью проведения дополнительных исследований и уточнения диагноза.

Клинический диагноз: срастающийся после ВКДО аппарата Илизарова (от 26.07.2015г.) перелом обеих костей н\3 правой голени

В стационаре получал лечение:

1. Диклофенак по 25-50 мг 2-3 раза/сут

2. Кеторолак по 10 мг до 4 раз/сут при выраженных болях

На фоне проводимого лечение состояние пациента улучшилось, 29.10.2015 выписан из стационара.

Рекомендуется:

- наблюдение травматолога по м/жительства

- явка на прием 02.11.15г.

- рентгенологический контроль ч/з 7-10 дн. с момента выписки

- контроль лабораторных показателей

- иммобилизация, ходьба при помощи трости с полной нагрузкой на ногу в течении 1,5-2 месяца с последующим Р-контролем и определения тактики дальнейшего лечения

- прием антикоагулянтов под контролем свертывающей системы крови

- ЛФК, ФТК

Прогноз для жизни: благоприятный.