Расчёт инфузионной терапии в последующие дни поступления больного-

Предрасполагающие факторы:

• Возраст больного – чем младше ребёнок, тем чаще возникает эксикоз и тем более он выражен;

• Неблагоприятный преморбидный фон – перинатальная патология, раннее искусственное вскармливание, гипотрофия, аллергия и пр.;

• Морфофункциональные особенности – функциональная незрелость ЖКТ и ЦНС, лабильность водно-солевого обмена, относительно больший объём внеклеточной жидкости по сравнению со взрослыми, быстрое истощение адаптационных механизмов;

• Незрелость иммунной системы – низкая выработка иммуноглобулинов, в частности секреторного IgA на слизистой оболочке ЖКТ.

 

Показания к парентеральной регидратации:

Ø Эксикоз III степени;

Ø Неукротимая рвота (чаще 1 раза/час) и/или учащение диареи;

Ø Резко выраженный токсикоз при любой степени обезвоживания (обычно при развитии гиповолемического или инфекционно-токсического шока);

Ø Олигоанурия;

Ø Эксикоз, не корригирующийся оральной регидратацией.

Ø В этом случае не учитывают то количество жидкости, которое давалось per os, т.к. оно практически не усвоилось. Все расчёты суточной потребности в жидкости ведут, принимая во внимание дефицит массы тела на данный момент, физиологические потребности и продолжающиеся патологические потери.

 

Задачи инфузионной терапии:

Ø Нормализация ОЦК, микроциркуляции и обменных процессов;

Ø Восстановление функции почек;

Ø Нормализация КЩС;

Ø Коррекция водно-электролитных нарушений;

Ø Нормализация осмоса;

Ø При необходимости – обеспечение парентерального питания, энергетических потребностей, витаминов и микроэлементов.

 

• При всех видах эксикоза, развивающегося на фоне ОКИ, за первые 2-е суток теряются вода и соли (Na⁺, Ca⁺⁺, Mg⁺⁺, Cl^-, особенно опасно нарушение концентрации К⁺), а с 3-х суток теряется и белок.

 

При проведении регидратационной терапии следует определить:

1. Суточный объём жидкости;

2. Возможность частичного энтерального возмещения жидкости;

3. Объём жидкости для инфузии;

4. Состав инфузионных растворов;

5. Определить стартовый раствор;

6. Скорость введения.

 

Определение в/в объёма инфузии:

 

Объём в/в вводимой жидкости должен составлять 1/2 - 2/3 от суточной потребности. При этом учитывают количество съеденной жидкой пищи и усвоенной жидкости, введённой per os. Регидрон следует чередовать с питьём кипячёной воды, лечебно-столовой минеральной воды без газа, отвара шиповника и пр. во избежание развития солевой лихорадки.

При скорости инфузии 20 кап/мин её объём составит 60 мл/час.

 

Расчёт инфузионной терапии в 1 день поступления больного-ФП+ЖВ+ЖТПП:

ФП – физиологическая потребность в жидкости в сутки:

 

До 3 мес -140 мл/кг/сутки

3-6 мес -140 мл/кг/сутки

6мес -1 год -130-110 мл/кг/сутки

1год -3 года -110 –100 мл/кг/сутки

3года – 5 лет - 100 – 90 мл/кг/сутки

5 -10 лет - 90 -70 мл/кг/сутки

10 - 14 лет - 70 – 50 мл/кг/сутки

14лет и старшие - 40-30 мл/кг/сутки

 

ЖВ – жидкость возмещения:

Дети до 6 месяцев

 

1ст. -60мл/кг

2ст. -75 мл/кг

3ст. -100 мл/кг

 

Дети от 6мес-12 мес.

 

1ст. -40мл/кг

2ст. -60 мл/кг

3ст. -80 мл/кг

Дети от12мес и старше.

1ст. -35мл/кг

2ст. -50 мл/кг

3ст. -65 мл/кг

ЖТПП –жидкость текущих патологических потерь:

• Потери на лихорадку – 10 мл/кг/сут. на каждый градус Цельсия свыше 37;

• Потери на одышку – 10 мл/кг/сут. на каждые 10 дыхательных движений свыше возрастной нормы;

• Потери с рвотой – 15-20 мл/кг/сут.;

• Потери с диареей:

-лёгкая – 20 мл/кг/сут.

-умеренная - 30 мл/кг/сут.

-выраженная – 40-50 мл/кг/сут.

• Парез к-ка 2ст. – 20 мл/кг/сут. (живот вздут,перистальтика снижена, рвота, газы не отходят, стула нет.)

• Парез к-ка 3ст. – 40 мл/кг/сут. ( рвота кишечным содержимым)

• Неощутимые потери – 10 мл/кг/сут.

 

В среднем все потери у детей до 1 года составляют 40-50 мл/кг/сут.

 

Расчёт инфузионной терапии в последующие дни поступления больного-

ФП+ЖТПП.

• Стартовый раствор при II степени эксикоза – 10% глюкоза, а при развитии гиповолемического шока – реополиглюкин.

Считается, что 10% раствор глюкозы является более эффективным, чем её изотонический 5% раствор, поскольку он быстрее нормализует ОЦК, АД и восстанавливает диурез. 5% глюкозу применяют только в случае неуправляемой гипергликемии, когда в/в вводится более 30 г сухого вещества (300 мл 10% раствора глюкозы).

Из солевых растворов используют: ацесоль, трисоль, р-р Рингера, физ. раствор.

 

• Соотношение глюкозо-солевых и коллоидных растворов –

• Соотношение глюкозы и солевых растворов: дети до 1 года – 2:1

дети старше 1 года – 1:1

• удельный вес коллоидов должен составлять 1/4 от общего объёма инфузии, иногда до 1/3, но не более 10-15 мл/кг/сутки всего.

Все коллоиды считают как кристаллоиды (солевые растворы) по содержанию в них электролитов, если они приготовлены на физиологическом растворе, а не на 5% растворе глюкозы.

Применяют следующие коллоиды:

- Реополиглюкин – обладает волемическим действием (повышает ОЦК), улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, сорбирует токсины;

- Полиглюкин – резко повышает ОЦК и стабилизирует АД, но повышает вязкость крови и ухудшает микроциркуляцию, особенно в почках;

- Стабизол - повышает ОЦК и стабилизирует АД

- Рефортан - повышает ОЦК и стабилизирует АД

 

По показаниям:

- Инфукол 6%

- 5-10% альбумин – повышает ОЦК и АД, восполняет потери белка при гипопротеинемии

- Плазма – улучшает реологические свойства крови, корригирует ДВС-синдром.

Не следует в течение 1-х суток вводить в/в разные коллоиды.

Коррекция электролитных нарушений:

Восстановление потерь К⁺:

Ø Истинный дефицит К⁺ равен сумме полученного результата и физиологических потребностей в нём, т.е. 1,5-2 ммоль/кг/сут. (1,5-2 мл/кг/сут. 7,5% р-ра KCl).

Ø Суточная доза препаратов К⁺ вводится в/в капельно в 3-4 приёма в концентрации не более 1%, т.е. 10-12 мл 7,5% раствора KCl на каждые 100 мл р-ра глюкозы.

Ø В течение первого часа можно ввести не более 1/2 ммоль = 40 мг = 0,5 мл 7,5% раствора KCl, а в сутки обычно не более 120 мг/кг (3 мл/кг).

Ø Скорость инфузии препаратов К⁺ не должна составлять более 30 кап/мин.

Противопоказания к восстановлению потерь К⁺:

1. Эксикоз II-III степени (сначала корригируют обезвоживание);

2. ОПН в стадию олигоанурии при диурезе менее 1/3 от возрастной нормы (сначала восстанавливают функции почек);

3. Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена) из-за развития гиперкалиемии;

4. AV-блокада (по данным ЭКГ).

Для коррекции метаболического ацидоза применяются:

-Гидрокарбонат натрия (сода), 4% от4.0 до 7.0мл/кг/веса, в/в капельно, или медленно струйно.

Абсолютным показанием для назначения гидрокарбоната натрия является клиника гиповолемического шока, снижение рН крови ниже 7.2.

Коррекция метаболического алкалоза:

 

• Метаболический алкалоз (рН > 7,45) – встречается редко, в основном из-за передозировки NaHCO₃. Кроме того, он может наблюдаться при потере кислых радикалов (Cl^- и Na⁺) во время частой рвоты, а также при потере К⁺. Внеклеточный метаболический алкалоз обычно сочетается с внутриклеточным ацидозом и гипокалигистией.

Для коррекции метаболического алкалоза применяются:

 

-Препараты К⁺ (4% или 7,5% раствор КCl) с 5-10% глюкозой и инсулином (поляризующая смесь) в/в капельно или струйно очень медленно;

-5% аскорбиновая кислота (витамин С) в дозе 1 мл/год жизни в/в струйно;

-Диакарб в дозе 25-50 мг/кг/сут.;

-21,07% раствор аргинина гидрохлорида - 0,5-1,5 мл/кг/сут. в/в капельно (противопоказан при олигоанурии из-за возможного повышения уровня мочевины в сыворотке крови);

-0,1% раствор НCl – 2-2,5 мл/кг/час в/в капельно.

 

Контрольные параметры при проведении инфузионной терапии:

Ø ЧСС и характер пульса;

Ø Частота дыхания;

Ø АД;

Ø Температура тела аксиллярная и конечностей (определяют их похолодание);

Ø Уровень сознания;

Ø Цвет кожи, слизистых, губ и ногтей (состояние микроциркуляции);

Ø Диурез;

Лабораторные показатели:

Ø Hb;

Ø Ht;

Ø Ионограмма (Na⁺, К⁺, Са⁺⁺, Mg⁺⁺, Cl^-, HCO₃^-);

Ø КЩС (ВЕ и пр.);

Ø Биохимические показатели (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза);

Ø Коагулограмма (протромбин, фибриноген и др.).

 

 

Критерии эффективности регидратации:

• Уменьшение или прекращение текущих патологических потерь (рвоты, диареи и др.);

• Восстановление диуреза;

• Улучшение аппетита;

• Относительная плотность мочи – 1010-1015;

• ЦВД – 2-10 мм.вод.ст.

• При сохранении небольших признаков обезвоживания необходимо повторить пероральную регидратацию по плану «Б» в течение последующих 4 часов.

• Фаза поддерживающей регидратации проводится по плану «А»– направлена на коррекцию продолжающихся патологических потерь. После каждой дефекации детям дают дробно пить жидкость в объёме, приблизительно равном объёму её потери.

До 2 лет	50-100 мл после каждого жидкого стула
2 года и старше	100-200 мл после каждого жидкого стула

 

Осложнения инфузионной терапии:

Ø Отек мозга или легких:

· Избыточное введение жидкости;

· Быстрое введение даже правильно рассчитанного объёма жидкости;

· Недостаточное введение коллоидов при гипопротеинемии.

 

Коррекция:

• Прекращение инфузии;

• Введение сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, диуретиков;

• Ингаляция этилового спирта или 10% водного или спиртового раствора антифомсилана (пеногасители);

 

Ø Солевая лихорадка;

Ø Водная интоксикация;

Ø Аллергические реакции

Ø Флебиты

 

С ув. Д.П.Р.