Клинические проявления ротавирусной инфекции у детей

Классификация ротавирусной инфекции: [6]

1. По форме:

А) Типичная:

• Гастрит
• Гастроэнтерит
• Энтерит

Б) Атипичная:

· Стертая

· Субклиническая

1. По степени тяжести:

· Легкая

· Средняя

· Тяжелая

1. По течению:

· Абортивное (2-3 дня)

· Острое (до 7 дней)

· Затяжное (более 7 дней)

· Микст-инфекция

· Вирусоносительство

Пример формулировки диагноза: Ротавирусная инфекция: гастроэнтерит, среднетяжелая, типичная форма, острое течение.

Ротавирусная инфекция как инфекционная болезнь имеет циклическое течение, в котором выделяют инкубационный период длительностью от 10 часов до 5 сут, острый период - от 3 до 7 суток и более при тяжелом течении болезни и период реконвалесценции - 4-5 суток.

Клинические проявления ротавирусной инфекции характеризуются острым началом, развитием интоксикационного синдрома, симптомов поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и умеренными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей.

Выделяют следующие характерные симптомы заболевания:

1. интоксикационный синдром, проявляющийся лихорадкой, интоксикацией (ухудшение самочувствия, изменение настроения, появление вялости, снижение аппетита, развитие бледности кожных покровов, появление "мраморного рисунка" кожи у детей первого года жизни, приглушение сердечных тонов, появление систолического шума в сердце при умеренно или значительно выраженной интоксикации).

2. синдром гастроэнтерита (рвота, боли в животе, метеоризм, урчание в животе, обильный, водянистый характер стула желтого цвета, с небольшим количеством слизи, пенистый с непереваренными включениями, с резким запахом). У трети больных из числа детей, переносящих ротавирусный гастроэнтерит, кишечные расстройства могут возникнуть в конце первой и на второй неделе от начала заболевания. При этом выраженность гипертермии, интоксикации и катаральных явлений к концу первой недели может значительно уменьшаться, а появление диареи обычно сопровождается повторным нарастанием температуры тела и интоксикации. Можно полагать, что ротавирусная инфекция у этих детей протекает в виде двух волн - респираторной и кишечной. Боли в животе - необязательный синдром ротавирусного гастроэнтерита у детей, они появляются лишь у трети больных, однако их выраженность, схваткообразный характер, повторное возникновение и длительность (у части больных - до 7-го дня от начала кишечных расстройств) заставляют придавать им с учетом остальной симптоматики ротавирусного гастроэнтерита определенное диагностическое значение. Дети первого года жизни не локализуют эти боли, тогда как дети старше 3-х лет обычно указывают на эпигастральную или параумбиликальную области.

3. катаральный синдромверхних дыхательных путей Чаще катаральные явления выражены незначительно или умеренно и представлены сочетанием таких симптомов, как гиперемия слизистой оболочки твердого и мягкого неба, небных дужек, миндалин, разрыхленность задней стенки глотки, ринит, конъюнктивит, незначительный суховатый кашель. Катаральные явления на слизистых оболочках конъюнктив, верхних дыхательных путей и ротоглотки отмечаются почти у 70% больных, причем, как правило, с 1-2-го дня заболевания. У трети этих детей они могут предшествовать развитию кишечных расстройств.

В литературе существуют сведения о возможности развития отитов у детей раннего возраста ввиду способности ротавируса репродуцироваться в эпителиальных клетках барабанной перепонки. В свете новых данных о довольно длительном обнаружении РНК ротавируса в слюне эти сведения получают серьезное фактическое подтверждение.

Ротавирусная инфекция у детей может протекать в различных клинических формах. Чаще протекает по гастроэнтеритическому и энтеритическому вариантам с преобладанием среднетяжелых и легких форм болезни и в 15% случаев заканчивается реконвалесцентным вирусоносительством.

Заболевание начинается остро с одновременного появления повышенной температуры, интоксикации, диареи и повторной рвоты. Указанные симптомы отмечаются у 90% заболевших детей и возникают почти одновременно, чаще - в первый день болезни. Лишь у 10% больных диарея и рвота возникают на 2-3-й день болезни. Рвота может появляться одновременно с диареей, но чаще на несколько часов опережает ее.

Катаральные явления на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, ротоглотки и конъюнктив также отмечаются с 1-го дня от начала болезни у большинства детей, а вздутие живота и боли в животе - у 35% соответственно.

Обычно ведущими симптомами являются интоксикация, понос и рвота, сопровождающиеся болями в животе.

При легкой форме заболевания интоксикация отсутствует или слабо выражена (температура тела остается нормальной), рвота однократная или отсутствует, испражнения могут оставаться кашицеобразными, а частота не превышать 5 раз в сутки. Слабо выражен синдром гастроэнтерита.

При среднетяжелом течении интоксикационный синдром выражен умеренно (температура тела повышается кратковременно: от 1 до 3 дней); рвота повторная (3 – 4 раза), но у большинства больных заканчивается в течение суток; частота стула может достичь 10 раз в сутки. Возможно развитие эксикоза. Выражен синдром гастроэнтерита.

У большинства больных заболевание заканчивается быстрым выздоровлением. Осложнения (в основном лактазная недостаточность) встречаются редко.

Тяжелое течениене характернодля ротавирусной инфекции. Тяжесть заболевания обычно обусловлена развитием эксикоза и осложнений. При этом могут быть высокая лихорадка, дегидратация с электролитным дисбалансом, быстро нарастающая недостаточность кровообращения, олигурия или анурия, ацидоз. Особенно это характерно для детей раннего возраста при наличии микст-инфекции и детей из «групп риска» (перинатальное поражение нервной системы, искусственное вскармливание, экссудативный диатез, ВУИ и др.)

Осложнения:у детей первых месяцев жизнизаболевание может осложниться некротизирующим энтероколитом, геморрагическим гастроэнтеритом.

Особенности течения ротавирусной инфекции у детей в зависимости от возраста.

Заболеваемость ротавирусной инфекцией в различных возрастных группах неодинакова. До 97% вирусного гастроэнтерита приходится на детей в возрасте до 14 лет, при этом наибольшая заболеваемость наблюдается среди детей до 2 лет – более 75% всей заболеваемости. С наименьшей частотой ротавирусная инфекция выявляется в возрастных группах детей с 3 до 6 лет – 15,5% и с 7 до 14 – 4,5%.[8]

У новорожденныхротавирусная инфекция развивается редко. При этом возможно развитие как спорадических случаев, так и групповых вспышек в родильных домах. Заражение происходит от матерей или персонала. У 90 % новорожденных формируется вторичная лактазная недостаточность. Это проявляется в увеличении продолжительности и интенсивности диареи, появлении боли и беспокойства, усиливающихся после приема пищи, нарушении водно-электролитного баланса. У части пациентов лактазная недостаточность исчезает в период реконвалесценции, но 50% из них выписываются с лактазной недостаточностью. Это требует проведения соответствующей корригирующей терапии, иногда – повторной госпитализации. Ротавирус выделяется у новорожденных в первые дни жизни, как правило, без симптомов кишечных расстройств, что связывается с внутрибольничным инфицированием. Бессимптомное течение в дальнейшем защищает детей от тяжелых ротавирусных гастроэнтеритов на протяжении первых 3 лет жизни.

Причиной высокой распространенности носительства ротавируса среди новорожденных является внутрибольничная персистенция возбудителя, а также носительство ротавируса беременными женщинами, у 25% которых он обнаруживается в фекалиях и у 8,8% - в цервикальном секрете.

У детей первых 6 месяцев жизни заболевание также встречается редко, что объясняется наличием у детей антител, полученных от матери трансплацентарно и с грудным молоком.

У детей старше 6 месяцев, уже не имеющих большей части материнских антител, до 50% внутрибольничных острых кишечных инфекций этиологически связано с ротавирусами.

У детей раннего возраста ротавирусный гастроэнтерит часто протекает в виде микст-инфекции (в сочетании с сальмонеллезом, шигеллезом, условно-патогенной кишечной инфекцией). В этом возрасте наиболее частыми отягощающими факторами являются искусственное вскармливание, гипотрофия I-II степени, атопический дерматит, анемия в анамнезе жизни регистрируется рецидивирующий обструктивный синдром.

За счет микст-инфекции изменяются клинические проявления заболевания. Заболевание начинается остро и протекает в среднетяжелой и тяжелой форме с развитием эксикоза I – II степени. Температурная реакция возникает в первые дни заболевания, достигает фебрильных цифр, сохраняется длительно (5 – 7 дней). Стул приобретает энтероколитический или даже гемоколитический характер. Нормализация стула происходит не раньше 7 – 10 суток от начала заболевания. Выздоровление наступает через 2-3 недели. Не исключена возможность летального исхода.

Предрасположенность к длительному реконвалесцентному носительству ротавирусов имеют дети первых трех лет жизни, находящиеся в закрытых коллективах или нозокомиально инфицированные.

Моноротавирусная инфекция в этой возрастной группе протекает в среднетяжелой форме за счет умеренных симптомов эксикоза I степени.

В возрастной группе от 3 до 14 летротавирус составляет 22 – 35% в этиологической структуре острых кишечных инфекций. Клиническая картина заболевания отличается появлением субъективных жалоб (боли в животе, преимущественно в околопупочной области, тошнота, слабость). У части пациентов рвота может отсутствовать или отмечаться однократно. Диарейный синдром менее выражен: в течение 2-3 дней стул 1 – 3 раза в сутки. Также кратковременна температурная реакция.

Гастритическая форма ротавирусной инфекции выявляется у 3-5% детей преимущественно старше 3 лет. Выделение ротавирусного антигена в кале и диагностические титры антител к ротавирусному антигену в сыворотке крови в динамике с нарастанием в 2-4 раза подтверждают диагноз. В части случаев резкое и значительное (выше 38°С) повышение температуры тела, интоксикация и повторная рвота заставляют некоторых врачей предположить менингит. Однако при внимательном осмотре больного менингеальные знаки всегда отсутствуют.

Опорные диагностические критерии ротавирусных гастроэнтеритов:

1. характерный эпиданамнез (групповой характер заболевания в зимнее время года);

2. острое начало;

3. интоксикация незначительная или отсутствует;

4. повышение температуры тела в пределах 38° С, кратковременное;

5. частое сочетание кишечного и скудного респираторного синдромов в начальном периоде болезни;

6. ведущий симптом – рвота; часто предшествующая появлению диареи;

7. умеренно выраженные боли в животе, с преимущественной локализацией в эпигастральной и околопупочной областях;

8. метеоризм

9. стул жидкий, водянистый, обильный, без патологических примесей, часто пенистый (водянистая диарея);

10. быстрая положительная динамика.

Предполагается существование респираторных форм ротавирусной инфекции (около 3% детей), характеризующихся незначительным (до 38° С) повышением температуры тела и выше описанными катаральными явлениями на слизистых конъюнктив и носоглотки. Как правило, это легкие формы болезни, имеющие, однако, большое эпидемиологическое значение. Диагноз может быть поставлен с учетом отрицательных результатов серологических исследований крови на антитела к антигенам респираторных вирусов и положительных данных по выявлению РНК ротавируса в слюне и крови и нарастания титров антиротавирусных антител в результатах РА и ИФА.

У 10-15% детей с ротавирусной инфекцией диагностируют сочетание ротавирусного гастроэнтерита с острой респираторной вирусной инфекцией (грипп, парагрипп, РС-инфекция и т.п.). В этих случаях на фоне симптоматики ротавирусного гастроэнтерита можно выделить некоторые синдромы наиболее характерные для соответствующих ОРВИ: выраженная интоксикация при сочетании с гриппом, клиника ларингита при сочетании с парагриппом, сухие и спастические хрипы в легких при сочетании с РС-инфекцией. Однако диагноз только на основании клинических данных в случаях указанных микст-инфекций не может быть достоверным. Он может быть подтвержден повышением титров антител в 4 и более раз к антигенам соответствующих респираторных вирусов в сыворотке крови (в РТГА, РСК, ИФА).

Кроме упомянутых вирусно-вирусных микст-инфекций у детей могут встречаться вирусно-бактериальные микст-инфекции - сочетания ротавирусного гастроэнтерита и бактериальных кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз). Остро развивающееся повышение температуры тела в сочетании с появлением повторной или многократной рвоты, частый стул энтеритического характера, выраженная интоксикация с учетом раннего возраста ребенка и холодного времени года на фоне клинических признаков, характерных для указанных инфекций, дают возможность предположить сочетанное течение вирусного и бактериального процессов, однако для окончательного диагноза все же необходимы данные вышеуказанных лабораторных исследований.

Дифференциальный диагноз ротавирусной инфекции проводят с теми инфекционными заболеваниями, при которых в клинической картине на первый план выходит симптом гастроэнтерита. Следует подчеркнуть, что при ротавирусной инфекции нет характерных симптомов, абсолютно патогномоничный для этого заболевания, а его клинические проявления во многом определяются формой и тяжестью болезни. Поэтому дифференциальный диагноз спорадических случаев, особенно при легком и стертом течении, может представлять значительные сложности и решающее значение в постановке диагноза будут иметь данные лабораторных методов исследования.

Таблица1.Основные дифференциально-диагностические признаки при ОКИ у детей.