Частота пульса у детей разного возраста (Тур А.Ф. , 1967)

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, явление физиологическое для детей школьного возраста: при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.

Напряжение пульса определяется силой, с которой необходимо сдавить артерию, чтобы исчезли пульсовые колебания. Различают пульс нормального напряжения, напряженный, твердый пульс –pulsus durus и мягкий пульс – pulsus mollis , указывающий на понижение тонуса сосудов.

Исследование наполнения пульса проводят двумя пальцами правой руки. Проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращается и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения; полный пульс – p.plenus (наполнение больше обычного) и пустой пульс –p.vacuus (наполнение менее обычного).

По скорости подьема и спуска пульсовой волны различают форму пульса (путем умеренного сдавливания артерии обоими пальцами). Если при пальпации пульса получаем ощущуение быстрого подьема и быстрого спада пульсовой волны, то такой пульс называется быстрым, скачущим. Если пульсовая волна медленно поднимается и медленно опускается, то такой пульс называют медленным, вялым. Различают также высокий пульс – p. Altus(характеризующийся быстрым хорошим наполнением и быстрым спадом пульсовой волны) и малый пульс - p. Parvus, для которого характерно медленное, слабое наполнение и медленный спад пульсовой волны. Они обычно встречаются с другими формами пульса. Например: celer et parvus (пульс быстро становится хорошего наполнения и затем наблюдается быстрый спад пульсовой волны), tardus et parvus (пульсовая волна медленно поднимается, достигает малого наполнения и затем медленно спадает).

При помощи пальпации уточняются свойства верхушечного толчка. Для этого исследующий кладет ладонь правой руки на грудную клетку ребенка так, чтобы основание ладони было обращено к левому краю грудины, а пальцы, прикрывали область верхушечного толчка. Верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами. Определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила.

У здорового ребенка первых двух лет жизни верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье на 2 см. влево от срединно-ключичной линии; с 2 до 7 лет—в 5 межреберье на 1 см. влево от срединно-ключичной линии; после 7 лет—в 5 межреберье по среднеключичной линии или на 0,5 см. кнутри от нее. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1-2 кв. см. Если площадь толчка больше 2 кв. см., его называют разлитым, если меньше 1 кв. см.- ограниченным. Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебаний в области толчка: различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы - различают толчок умеренной силы, сильный и слабый.

Смещение толчка в больную сторону отмечается при пульмофиброзе с явлениями сморщивания легкого, в противоположную сторону - при экссудативном плеврите, гидротораксе, гемотораксе, пневмотораксе.

Высота величины верхушечного толчка определяется амплитудой колебаний межреберных промежутков. При усилении и ускорении сердцебиений, обширном прилегании поверхности сердца непосредственно к грудной клетке высота толчка увеличивается.

Величина верхушечного толчка явно слабеет (или толчок совсем не определяется) при перикардите, левостороннем экссудативном плеврите, ожирении. В подобных случаях говорят о низком верхушечном толчке. Верхушечный толчок может быть и отрицательным, когда во время систолы участок грудной клетки на месте толчка не выпячивается, а втягивается (симптом Макензи). Отрицательный верхушечный толчок характерен для слипчивого перикардита, при котором перикард сращивается с передней стенкой грудной клетки. Симптом Макензи сочетается иногда с видимым некоторым западением участка грудной клетки в области сердца.

При пальпации области сердца необходимо исследовать сердечный толчок. У здоровых детей сердечный толчок не определяется. При гипертрофии и дилятации правого желудочка появляется выраженная пульсация в области абсолютной тупости сердца и в надчревной области. Для определения симптома «кошачьего мурлыкания» (систолического или диастолического дрожания) необходимо положить ладонь плашмя на всю область сердца. Путем пальпации уточняется характер эпигастральной пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз—признак гипертрофии правого сердца; справа налево—увеличенной печени, сзади наперед—пульсация аорты.

Ощущение симптома «кошачьего мурлыканья» на верхушке сердца во время диастолы, чаще в конце, получило название пресистолического «кошачьего мурлыканья» и является характерным для митрального стеноза, во время систолы на аорте - для аортального стеноза, на легочной артерии - или незаращения Ботталова протока.

Сердечный толчок может быть разлитым, распространяться на грудину, подмышечную ямку, надчревную область. При врожденных пороках сердца длительное усиление сердечного толчка вызывает деформацию грудной клетки в области сердца. Однако не исключается и обратное - влияние врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки на локализацию и выраженность сердечного толчка.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА.

Перкуссия сердца производится с целью определить величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка. Перкуссию сердца принято проводить в вертикальном положении больного, с руками, опущенными вниз («по швам»); у тяжело больных и у детей раннего возраста можно ограничиться перкуссией в горизонтальном положении.

При этом необходимо помнить, что при перкуссии больного в вертикальном положении размеры сердечной тупости будут на 15 – 20 % меньше, чем в горизонтальном, вследствие более низкого стояния диафрагмы. Различают посредственную и непосредственную перкуссию. У детей раннего возраста пользуются непосредственной перкуссией. Палец-плессиметр при перкуссии сердца плотно прикладывают к грудной клетке и располагают параллельно ожидаемой границе, нанося перкуторный удар от ясного перкуторного звука по направлению к более тупому, т.е. идя от легких к сердцу. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра. Перкуссию сердца производят в следующем порядке: сначала перкутируют правую, затем левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. Прежде чем производить перкуссию границ относительной тупости сердца косвенно определяют высоту стояния диафрагмы (на основании определения нижней границы легкого). Для этого палец – плессиметр ставят в третьем межреберье справа по срединно - ключичной линии параллельно ребрам и, направляясь вниз, определяют нижнюю границу легких, которая располагается в норме на уровне 6 ребра. Затем палец-плессиметр переносят на одно ребро и два межреберья выше (примерно в четвертое межреберье) и располагают параллельно искомой границе сердца. Нанося перкуторные удары средней силы перемещают палец-плессиметр по направлению к сердцу до изменения перкуторного звука, т.е. перехода ясного звука в притупление. Отметка границы сердечной тупости производится по наружному краю пальца-плессиметра.

Для определения левой границы относительной тупости сердца необходимо вначале найти верхушечный толчок, который образуется левым желудочком и совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Перкуссию начинают от средней подмышечной линии и перкутируют по межреберью, где был обнаружен верхушечный толчок, при этом палец-плессиметр ставят параллельно ожидаемой границе и, идя по направлению к сердцу, наносят перкуторные звуки средней силы до тех пор, пока не произойдет переход ясного перкуторного звука в притупление. Для того, чтобы не захватить бокового профиля сердца применяют так называемую сагитальную или ортоперкуссию, удар наносят спереди назад (палец-плессиметр прижимается к грудной клетке боковой, а не ладонной поверхностью). Отметку левой границы относительной тупости сердца ставят также по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку.

Определение верхней границы относительной тупости сердца проводится по парастернальной линии (в возрасте до 2-ух лет по левой срединно- ключичной линии), начиная от первого межреберья. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, опускаются вниз, передвигая палец-плессиметр последовательно по ребру и межреберью, нанося перкуторные удары средней силы. При появлении притупления перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку.

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

ПРАВАЯ ВЕРХНЯЯ ЛЕВАЯ

0 – 2 года 2 смкнаружи от l.sternalis 2 ребро 2 смкнаружи от

dextra l.medioclavicularis sinistra

2 – 7 лет 1 смкнаружи от l.sternalis 2 межреберье 1 смкнаружи от

dextra l. Medioclavicularis sinistra

7 –12 лет 0,5 смкнаружи от l.sternalis верхний край 3 0,5 смкнаружи от

dextra ребра l.medioclavicularis

или l.Medioclavicularis

12- 14 лет l.sternalis dextra 3 ребро l.medioclavicularis

или0,5 см

кнутри от нее

Определение абсолютной тупости сердца. Для перкуссии абсолютной тупости сердца существуют те же правила, что и для перкуссии относительной тупости сердца, только в отличие от последней для определения абсолютной тупости сердца должна применяться тихая или тишайшая перкуссия. Порядок перкуссии тот же: сначала перкутируют правую, затем левую и верхнюю границу абсолютной тупости сердца.

Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец -плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и нанося тихий перкуторный удар , передвигают палец-плессиметр кнутри до появления абсолютно тупого звука , отметку делают по наружному краю пальца, обращенному к границе относительной тупости. В норме правая граница абсолютной тупости идет по левому краю грудины.

Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец- плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, отступая несколько кнаружи от нее, и, нанося тихий перкуторный удар, постепенно передвигают палец- плессиметр кнутри до появления тупого звука. Отметку левой границы абсолютной тупости наносят по наружному краю пальца. В норме левая граница абсолютной тупости сердца у детей до 2-ух лет идет по левой срединно - ключичной линии, от 2 до 7 лет – посередине между срединно- ключичной и левой окологрудинной, от 7 до 12 лет – совпадает с левой границей относительной тупости, от 12 до 14 лет – на 0,5 см кнутри от левой срединно- ключичной линии.

Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца палец- плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам, и, производя тихую перкуссию, спускаются вниз до появления тупого звука. Отметку верхней границы абсолютной тупости делают по краю пальца, обращенного кверху. В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца в возрасте до 2 лет находится на 3 ребре, 2 - 7 лет в 3 межреберье, в 7-12 лет – на 4 ребре (верхний или нижний край).

Изменение границ сердца возможно как в сторону расширения их, так и в сторону сужения. Некоторое увеличение границ относительной тупости сердца (преимущественно влево) отмечается при высоком стоянии диафрагмы на почве метеоризма, асцита, атонии диафрагмы, опухолей внутрибрюшных органов и другой патологии. Это обьясняется тем, что при высоком стоянии купола диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение и прижимается к грудной клетке. Ложное впечатление об увеличении размеров сердца может создаваться, когда сердечная тупость сливается с близко расположенными безвоздушными участками легких при туберкулезе, пневмонии, ателектазах, опухолях легкого, парамедиастинитах, накоплении жидкости в плевральных полостях и в полости перикарда.

Расширение границ относительной тупости сердца регистрируется при фиброэластозе, врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардитах и кардиомиопатиях. При резко выраженной кардиомегалии оттесняются в стороны прилежащие участки легких, поэтому расширяются границы не только относительной, но и абсолютной тупости сердца.

Значительно реже, чем увеличение размеров сердца, в педиатрической практике регистрируется сужение границ этого органа. Уменьшение границ относительной тупости сердца перкуторно выявляется при опущении диафрагмы на почве эмфиземы легких, энтероптоза у детей с астеническим типом телосложения. Сужение площади относительной тупости сердца можно отметить также при пневмотораксе, пневмоперикарде, конституциональном уменьшении размеров сердца. Уменьшенное в поперечнике сердце образно называют «капельным», «висячим».

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА.

Выслушивание ребенка производится в вертикальном, горизонтальном и в положении на левом боку. Врач обычно располагается с правой стороны от больного.