Степень независимости пациента от окружающих

Сестринская карта пациента

 

Специальность «Сестринское дело»

 

ПМ.02 Участие в лечебно –диагностическом и реабилитационном процессах.

 

Раздел: Проведение сестринского ухода в педиатрии

 

ФИО студента__________________________

 

Группа ___________________________

 

ФИО преподавателя ____________________

 

Губаха, 2015

Паспортные данные

Наименование лечебного учреждения__

Дата и время поступления____________

Дата и время выписки_______________

Отделение_____________________________палата______________________

Проведено койко-дней_______________

Фамилия, имя, отчество пациента_____
__

Возраст (полных лет)________________________пол____________________

Постоянное место жительства________

__

Место работы, профессия____________

__

Кем направлен пациент______________

Врачебный диагноз_________________
__

 

Анамнез заболевания

Жалобы пациента на настоящий момент________________________________
____

Источник информации (пациент, семья, медицинские документы)

__

Начало заболевания (как и когда появились изменения, их характер)

______

Течение заболевания (обострения, с чем связаны, предшествующее обследование, лечение, его эффективность)

__________

__

 

 

Анамнез жизни

Ребенок от ______ беременности, _________ родов. Течение данной беременности______________________родов_____________________________.

Масса тела при рождении _________________, длина тела ________________.

Закричал _____________, крик (громкий, слабый). Приложили к груди через _______________ часов после рождения. Грудь взял _____________________.

Пуповинный остаток отпал на ____________ сутки. Пупочная ранка зажила на _____ сутки. Физиологическая потеря массы тела ____________________.

Заболевания в периоде новорожденности ______________________________.

Выписан из роддома на _______ день, с массой тела ____________________.

БЦЖ (сделана, не сделана) на _________ день.

 

Данные о развитии:

Прибавки в весе ___________________.

Начал держать головку в ______ мес., сидеть ______ мес., ползать _____ мес.,

стоять _____ мес., ходить ______ мес.

Психическое развитие: первая улыбка в _____ мес., начал гулить ______ мес.,

Узнавать мать _____ мес., лепетать _____ мес., произносить отдельные слоги ____ мес., слова ____ мес.

 

Данные о профилактических прививках (какие в каком возрасте сделаны, реакции на них): ____________________

____.

 

Особенности питания:

Ребенок на ______________________ вскармливании, до _________ возраста,

Виды и сроки введения прикормов: ___

 

 

Наследственность: __________________

______

 

Наличие в семье заболеваний (подчеркнуть): туберкулез, сифилис, СПИД, онкозаболевания, сахарный диабет, ожирение, бронхиальная астма и другие аллергические заболевания, высокое АД и другие.

 

Аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, бытовой химии и т.д.)_____________________

____

Материально-бытовые условия (квартира благоустроенная или нет, доход)_____________

__

 

Прочие факторы, способствующие развитию данного заболевания (стресс, переутомление, переохлаждение и т.д.)__________

____

Объективное обследование

 

 

Общее состояние___________________

(удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

Сознание__________________________

(ясное, спутанное, отсутствует)

Положение________________________

(активное, пассивное, вынужденное)

Память___________________________

(сохранена, ухудшена)

Нарушение сна____________________

(есть, нет)

Речь______________________________

(сохранена, нарушена – как?)

Зрение____________________________

(сохранено, нарушено, очки, линзы)

Слух______________________________

(сохранен, нарушен, наличие слухового аппарата)

Тип телосложения__________________

(нормостенический, гиперстенический, астенический)

 

Рост___________________________ вес_______________________________

V груди ________________________V головы _________________________

 

Заключение по ФР: _________________

____

Кожные покровы

Цвет______________________________

(гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Влажность_____________________Тургор______________________________

Дефекты (пролежни)________________

(да, нет)

Наличие сыпи______________________

(да, нет)

Отеки_____________________________

(да, нет, локализация)

Придатки кожи (волосы, ногти)_______

Видимые слизистые:

Конъюнктивы______________________

Полости рта________________________

Состояние зева_____________________

Склеры____________________________

Подкожно-жировой слой (степень выраженности, характер и равномерность распределения)_________________________

____

Костно-мышечная система(деформации позвоночника, костей, суставов, атрофия, расхождение мышц,искревление)______________

____

Лимфатические узлы(локализация, спаянность с подкожно-жировой клетчаткой, состояние кожи над лимфатическими узлами)________________

____

 

Дыхательная система

Грудная клетка_____________________

(обычная, другой формы – дописать)

Участие в акте дыхания______________

(симметричное, не симметричное)

ЧДД______________

 

Одышка___________________________

(инспираторная, экспираторная, смешанная)

Кашель____________________________

(есть, нет, сухой, влажный)

Мокрота___________________________

(нет, есть – количество, качество)

Кровохарканье_____________________

(есть, нет)

(нет, есть, их характер)

 

Сердечно-сосудистая система

 

Видимая пульсация сосудов__________

(нет, есть – локализация)

Область сердца: верхушечный толчок__

(видимый или нет)

Пульс, его характеристика (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)

_

АД (правая рука)_______________________________

АД (левая рука)________________________________

Система пищеварения

Аппетит___________________________

(сохранен, повышен, понижен, отсутствует)

Тошнота___________________________

(нет, есть)

Рвота_____________________________

(нет, есть)

Язык______________________________

(чистый, налеты, влажный, сухой, цвет, выраженность сосочков)

__

Дефекты жевательного аппарата______

(нет, есть – какие?)

Осмотр живота_____________________

(форма, размеры)

__

Отечность передней брюшной стенки__

(нет, есть)

Рубцы, шрамы______________________

(нет, есть – локализация)

__

Пальпация живота__________________

(болезненность, напряжение передней брюшной стенки)

__

 

Стул______________________________

(регулярность, частота, консистенция, наличие примесей)

 

Система мочевыделения

Отеки_____________________________

(нет, есть, локализация)

 

Симптом сотрясения поясничной области_______________________________

(отрицательный, положительный)

 

Мочеиспускание____________________

(безболезненное, болезненное, учащенное, затрудненное)

 

Суточный диурез__________________

 

Цвет мочи_________________________

 

Недержание мочи_________________

(нет, есть)

 

Эндокринная система

Форма шеи_________________________

(обычная, измененная – как?)

 

Видимое увеличение щитовидной железы _____________________________

(нет, есть)

Опорно-двигательный аппарат

Искривление позвоночника___________

(нет, есть)

Изменение (отсутствие) конечностей___

(нет, есть)

Деформация отдельных отделов конечностей____________________________

(нет, есть)

Способность к передвижению_________

(самостоятельно, с помощью посторонних или вспомогательных медицинских приспособлений)

__

 

Нервная система

Настроение________________________

(ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое), контакт с окружающими детьми, интерес к игрушкам, окружению, поведение.

Нарушение походки_________________

(нет, есть)

Тремор____________________________

(нет, есть)

Парезы, параличи___________________

(нет, есть, локализация)

Органы чувств

Зрение____________________________

Слух______________________________

Обоняние__________________________

Вкус______________________________

 

Степень независимости пациента от окружающих

__

(независим, частично зависим, полностью зависим)

Форма зависимости

__