Слайд 13. 1.2. Организационные основы медицинского страхования

Л Е К Ц И Я

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

1.1.Место медицинского страхования в системе страхования.

 

Слайд 2

 

Цель медицинского страхования - повысить качество и расширить объем медицинской помощи посредством: радикального увеличения ассигнований на здравоохранения; децентрализации системы управления фондами здравоохранения; материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах; экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих; экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья. Именно так широко определена цель в законе о медицинском страховании.

Слайд 3

В современном обществе широкое распространение получило социальное страхование. Социальное страхование – это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственника.

Слайд 4

Обязательное медицинское страхование относится к системе социального страхования и является ведущим видом медицинского страхования в странах с социальной рыночной экономикой.

Добровольное медицинское страхование может осуществляться как дополнительное медицинское страхование при наличии в стране обязательного медицинского страхования или как самостоятельный вид страхования. Наиболее развито добровольное медицинское страхование на коммерческой основе в странах с либеральной рыночной экономикой.

Слайд 5.

С 1991 г. В России существует как обязательное, так и добровольное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование вошло в систему социального страхования России в 1991 году 2 апреля «Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».

Слайд 6 .

На финансирование социального страхования большинство работодателей (для всех форм собственности) отчисляют сумму, равную 38,5%, по отношению к оплате труда, начисленной по всем основаниям. Большая часть этих средств приходится на пенсионное страхование – 28% от фонда оплаты труда большинства предприятий (более 70% средств социального страхования); кроме того, трудящиеся вносят в обязательном порядке в пенсионный фонд 1% заработной платы; 5,4% - фонд социального страхования; 1,5% - фонд занятости.

Слайд 7.

По сравнению со средствами на пенсионное страхование, средства на обязательное медицинское страхование весьма незначительны, и составляют с 2011 г. 5,1% по отношению к фонду оплаты труда и менее 10% всех средств социального страхования.

 

Однако здесь важен сам факт включения обязательного медицинского страхования в систему социального страхования, гарантированную законами государства и имеющую определенную законом экономическую основу – фиксированный взнос, устанавливаемый в процентах от фонда оплаты труда, начисленной по всем основаниям и уплачиваемый работодателями (всех форм собственности).

Слайд 8.

Для создания устойчивой системы медицинского страхования необходимы минимум 4 основы: правовая (юридическая), экономическая, организационная и социально-психологическая. Причем первую можно считать ведущей, т.к. без нее невозможно создать 3 остальные.

Слайд 9.

Правовая основа медицинского страхования включает следующие документы:

Конституция Российской Федерации (12 декабря 1993 г.).

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28 июня 1994 г. (5 разделов, 28 статей).

Слайд 10.

Источники финансирования здравоохранения представлены «В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» в статье 10 о финансировании охраны здоровья: где говорится, что источниками финансирования охраны здоровья граждан являются:

1) средства бюджетов всех уровней;

2) средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»;

3) средства целевых фондов, предназначенные для охраны здоровья граждан;

4) средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений;

5) доходы от ценных бумаг;

6) кредиты банков и других кредиторов;

7) безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

Иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.

Слайд 11.

В соответствии с вышеприведенным текстом «Основ» формируется общественная модель финансирования здравоохранения в условиях рыночной экономики.

В этой модели сохраняется бюджетное финансирование здравоохранения, и важная роль отводится медицинскому страхованию, которое занимает второе место среди источников финансирования здравоохранения, в связи, с чем систему здравоохранения России в настоящее время часто называют бюджетно-страховой системой.

Слайд 12.

Читать дальше на слайде «Госуд……….

Слайд 13. 1.2. Организационные основы медицинского страхования

Для управления ОМС создан Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, а в регионах соответственно территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Слайд 14 рисунок

Слайд 15.

Федеральный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, самостоятельным юридическим лицом.

Задачами фонда являются обеспечение реализации Закона « О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; достижение социальной справедливости и защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования; разработка и осуществление мероприятий по выравниванию объема и качества медицинской помощи на всей территории Российской Федерации; обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Слайд 16 Рисунок

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования руководит правление.

Исполнительный директор Федерального фонда обязательного медицинского страхования назначается Правительством Российской Федерации.

Исполнительная дирекция осуществляет всё руководство деятельностью фонда в период между заседаниями правления, решает все вопросы, кроме входящих в исключительное ведение правления.

Слайд 17

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования организуются субъектами Российской Федерации в соответствии с «Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования». Задачи фонда аналогичны задачам Федерального фонда, но в них есть и некоторые различия, в частности, задачей территориального фонда является обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования.

Слайд 18. рисунок

Слайд 19.

Являясь самостоятельным некоммерческим финансово-кредитным учреждением и юридическим лицом, территориальный фонд обязательного медицинского страхования выполняет следующие функции:

- аккумулирует финансовые средства обязательного медицинского страхования;

- осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением фонда;

 

- накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости обязательного медицинского страхования;

Слайд 20.

- совместно с налоговой инспекцией контролирует своевременность поступления взносов;

- осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования;

- организует банк данных по всем плательщикам взносов в территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

- осуществляет совместно с органами исполнительной власти и профессиональными медицинскими ассоциациями разработку территориальной программы обязательного медицинского страхования, тарифов на медицинские услуги;

- представляет информацию Федеральному фонду.

 

Для выполнения своих задач территориальные фонды обязательного медицинского страхования могут организовывать филиалы и представительства в городах и районах.

Слайд 21.

Важнейшим вопросом организации обязательного медицинского страхования является обеспечение определенного порядка уплаты страховых взносов.

Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах бюджетов здравоохранения.

Таким образом: средства ТФ ОМС направляются на финансирование видов медицинской помощи, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу ОМС различных контингентов населения в соответствии с утвержденной базовой программой ОМС и перечнем входящих в нее услуг.

Слайд 22.

Медицинские учреждения финансируются страховыми организациями, или фондами ОМС (страховщиками) путем оплаты медицинских услуг по тарифам, включающих статьи: 1) оплаты труда, 2) начисления на заработную плату, 3) продукты питания, 4) медикаменты и перевязочные материалы или же по финансовым нормативам.