Формулировка заключения. Селезенка не увеличена

Селезенка не увеличена.

Селезенка увеличена, размер…см.

- немного

- умеренно

- значительно

 

Структура однородна.

Ворота селезенки не изменены.

Небольшая добавочная долька селезенки….см в области ворот.

 

Эпигастрий/поджелудочная железа	Мезогастрий	Гипогастрий
Аорта - диаметр - стенка - пульсация - места отхождения сосудов Чревный ствол Верхняя брыжеечная артерия Лимфатические узлы - парааортальные - паракавальные - у чревного ствола Полая вена - диаметр - колебания - сдавливаемость Селезеночная вена - диаметр - сдавливаемость Поджелудочная железа - форма - размер головка тело хвост - структура - проток поджелудочной железы	Аорта - бифуркация Полая вена - бифуркация Лимфатические узлы	Мочевой пузырь Предстательная железа Матка Дугласово пространство Подвздошные сосуды

 

Эпигастрий/поджелудочная железа

Обследование эпигастральной области и поджелудочной железы проводится в два этапа:

1. Осмотр на продольном сечении.
2. Осмотр на поперечном сечении.

Формулировка заключения

Крупные сосуды и лимфатические узлы не изменены.

Выраженный атеросклероз аорты.

Атеросклеротические бляшки по ходу аорты в месте отхождения чревного ствола.

Аневризматическое расширение аорты ниже отхождения почечных артерий, диаметр…см, частичное тромбирование, длина аневризмы свыше…см.

Полая вена не изменена

- изменения диаметра в зависимости от фазы дыхания;

- большие изменения диаметра в зависимости от фазы дыхания.

 

Селезеночная вена

- легко сдавливается;

- не поддается сдавливанию.

 

Поджелудочная железа

- хорошо визуализируется;

- визуализируется недостаточно.

Головка и тело хорошо видны, в области хвоста – скопление газов.

Визуализация поджелудочной железы затруднена из-за выраженного метеоризма и ожирения.

Крупные очаговые образования не выявлены.

Структура значительно уплотнена, липоматоз поджелудочной железы.

Проток поджелудочной железы не расширен.

В головке поджелудочной железы определяются несколько кальцификатов размером…мм.

Очаговые образования в области поджелудочной железы не обнаружены.

 

Мезогастрий

Обследование мезогастральной области проводится в два этапа:

1. Осмотр на продольном сечении.
2. Осмотр на поперечном сечении.

 

Гипогастрий

Обследование гипогастральной области проводится в шесть этапов:

1. Надлобковое продольное сечение.
2. Надлобковое поперечное сечение.

3 и 4. Продольное сечение справа и слева над подвздошными сосудами.

5 и 6. Поперечное сечение справа и слева над подвздошными сосудами.

Формулировка заключения

При обзорном обследовании нижних отделов живота патологии не выявлено.

Свободная жидкость отсутствует.

Дугласово пространство не изменено.

 

Формулировка заключения и номенклатура

В таблице (13.1) представлены примеры формулировки заключения

 

Критерий	Формулировка
Размер	Увеличен/уменьшен Расширен/сужен Расширен Дилатирован Сморщен Данные в сантиметрах, в двух или трех проекциях
Форма	Грубая Волнистая Бугристая
Границы	Четкие/нечеткие Ровные/неровные Гладкие
Эхогенность , структура	Гипоэхогенная/гиперэхогенная/анэхогенная Уплотнена/разрыхлена Кистозная Мелкозернистая/крупнозернистая Однородная/неоднородная
Изменение лучей	Дистальная акустическая тень Рассеивание лучей Дистальное усиление
Прохождение лучей	Хорошее/плохое/не визуализируется Не удается оценить Наложение воздуха/частичная тень от газа Не обнаруживается

 

Документирование

Данные ультразвукового обследования должны быть зафиксированы письменно и подтверждены приложением ультразвуковых изображений.

Письменное заключение

В письменном заключении необходимо описать нормальные структуры. Патологические изменения и затруднения, выявленные в процессе обследования. Письменное заключение содержит описание, интерпретацию увиденного и предположительный диагноз. В формулировке диагноза следует быть довольно осторожным, но в некоторых случаях диагноз уже не вызывает сомнений (например, кисты, камни желчного пузыря). Как правило, врач, направивший пациента на обследование, ожидает четкого заключения.

Пример краткого ультразвукового заключения

Условия проведения исследования хорошие. Формы и размер печени не изменены. Край острый. Структура не уплотнена. Печеночные вены ровные, очаговые образования не обнаружены. Желчный пузырь не изменен, конкрементов нет, стенка не утолщена. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.

Форма и размеры почек соответствуют возрастной норме. Конкременты отсутствуют, нет признаков нарушения оттока мочи. Селезенка 4 х 11 см, не увеличена. Головка и тело поджелудочной железы видны хорошо и не изменены. Хвост поджелудочной железы визуализируются недостаточно. Крупные сосуды и группы лимфатических узлов не изменены. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.

Заключение: патологии не обнаружено.