VI. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. ФИО: Данилевич Галина Борисовна 2. Пол: женский 3. Возраст: 58 лет (27.03.1955) 4. Место работы: ГУО «ФСЦД и М Первомайского района г. Минска» 5. Профессия: кладовщик 6. Дата поступления в клинику: 30.09.2013 7. Кем направлен: МКГОД 8. Диагноз при поступлении: Рак правой молочной железы рT1N1M0, II стадия. 9. Диагноз клинический: Рак правой молочной железы рT1N1M0, I стадия. 10. Осложнение: Лимфостаз правой конечности I стадии. 11. Сопутствующее заболевание: ИБС, СД II типа с ожирением III степени, холелитиаз с хроническим холециститом, гипотириоз.
II. ЖАЛОБЫ
12. Жалобы: Общая слабость, утомляемость, отёчность правой руки, боли в правом плече.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
13. История настоящего заболевания: Заболевание обнаружено в 2008 г. При посещении онколога, врач обнаружил уплотнение в правой молочной железе. Была сделана операция частичного иссечения правой молочной железы (резекция). Заболевание обнаружено в феврале 2013 года при прохождении планового проф. медицинского осмотра (флюорография). Была взята биопсия. Лечился с 08.05.13 г. в Минском городском клиническом онкологическом диспансере, 16.05.13 г. сделала операция по удалению 3-го правого сегмента бронха. Осложнений после операции не было. Лечение комплексное: хирургическое лечение + химиотерапия. Химиотерапия (tab. Aminotriptillini 0,025 mg на ночь, tab. Nimesulidi 100 mg*3 раза в день 2 недели, Euolepril 5 mg (1+0+1), Biropriliv 5 mg (1+0+0), Famotiolin 10 ml (1+0+1)). Диетортерапия (Б), ФТЛ и ЛФК, ПеМП п/опер. рубца, «Бмоптрон», ингаляции, советы по ЗОЖ. Лучевой терапии не было. Находился 3 мес. на больничном листе, после- 1 неделю работал, с 28.08.13 г. снова пошел на больничный лист. Находился под наблюдением у онколога каждые 7 дней. Временная нетрудоспособность. Пациент отмечает появление боли в правом подреберье, в мышцах правой руки в течении длительного периода (около 2 лет) до обнаружения заболевания. Факторами, способствующими началу болезни являются отягощенная наследственность и курение с 15 лет. Настоящее заболевание началось с появления затруднённого вдоха. Основные жалобы на момент поступления в стационар: общая слабость, затруднённый вдох, боли в мышцах правой руки. Предварительный диагноз, поставленный больному при поступлении в стационар: заболевание правого сегментарного бронха с распространением на верхнедолевой бронх, 1А ст., рT1aN0M0 G2. Состояние пациента в стационаре от момента поступления до момента курации значительно улучшилось (утихли боли в мышцах, но сохранились при резких движениях, прошла общая слабость). IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
14. Краткие биографические данные: Родилась 27.03.1955 в г. Минске в полной семье. Единственный ребёнок. Частые простудные заболевания в возрасте до 5 лет. Удаление щитовидной железы в 1993 г. Хронический холецистит в 2011 г. Ранений не было. Переливаний крови не было. - Образование: средне-специальное, кладовщик. - Трудовой анамнез: Трудовая жизнь началась с 18 лет. ГУО «ФСЦД и М Первомайского района г. Минска». Профессия на протяжении всей жизни. Работает в дневные смены по 8 часов. Внешних вредных воздействий нет. Психоэмоциональное напряжение на работе. - Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту: удовлетворительные (регулярная уборка квартиры, соблюдение санитарных норм). - Отдых: Своевременный, по мере утомляемости, перерывы на работе. - Физкультурой и спортом самостоятельно не занимается. - Питание: Регулярное, сбалансированное. - Вредные привычки: Курение до операции.
15. Экспертно-трудовой анамнез: Инвалид 3 группы. 16. Наследственность: Не отягощена. 17. Аллергологический анамнез: Не отягощена.
V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
18. Общее состояние пациента: Удовлетворительное 19. Сознание: Ясное 20. Положение пациента: Активное 21. Телосложение: Гиперстеник 22. Кожные покровы и видимые слизистые: ü Цвет кожи: Обычная окраска ü Видимые слизистые: Нормальные ü Склеры: Нормальные
23. Подкожно-жировая клетчатка: Развита хорошо. 24. Лимфатические узлы: Не пальпировались 25. Мышцы: Слабая развитость, тонус снижен. Болезненность при пальпации мышц правой верхней конечности. 26. Костно-суставная система: Функция суставов не нарушена, болезненность в правом плечевом суставе. 27. Система органов дыхания: ü Частота дыхания: 16 в мин. ü Одышка: Нет ü Дыхание: Везикулярное ü Хрипы: Нет 28. Система органов кровообращения: ЧСС 92 уд. в мин., АД 145/80 мм рт. ст. 29. Органы пищеварения: ü Язык: Влажный ü Живот: Увеличен в объеме за счет жировых отложений, при глубокой пальпации мягкий, безболезненный. 29. Мочевыделительная система: В норме 30. Нервная и эндокринная системы: ü Сон: В норме ü Состояние памяти: Хорошее ü Речь: Членораздельная ü Зрение: Ослабленное ü Движение глаз: Нормальное ü Слух: Хороший ü Обоняние: Нормальное ü Вкусовые ощущения: Нормальные ü Интеллект: Нормальный ü Состояние ЩЖ: Удалена ü Тремор рук: Отсутствует
VI. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови: ü α – 6,2 ü Er – 5,08 ü СОЭ – 17 мм/ч ü Hb 140 г/л ü Лейкоциты 9,3х109/л ü Палочкоядерные 4 % ü Сегментоядерные 43 % ü Эозинофилы 0 % ü Базофилы 0 % ü Лимфоциты 47 % ü Моноциты 6 %
2. Биохимический анализ крови: ü Билирубин – 17 моль/л ü Общий белок – 69 г/л ü Глюкоза – 7 ммоль/л ü Триглицериды – 4,26 ммоль/л ü Холестерин – 5,33 ммоль/л ü Ca2+ - 2,44 ü К – 3,0
3. ЭКГ: Ритм синусовый, гипертрофия миокарда левого желудочка.
Популярное: Модели организации как закрытой, открытой, частично открытой системы: Закрытая система имеет жесткие фиксированные границы, ее действия относительно независимы... Как построить свою речь (словесное оформление):
При подготовке публичного выступления перед оратором возникает вопрос, как лучше словесно оформить свою... Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней... Почему люди поддаются рекламе?: Только не надо искать ответы в качестве или количестве рекламы... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (284)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |