Четвертый этап. Одномоментное лечение сифилиса

ЛЕКЦИЯ №9

Врожденный сифилис. Диагностика и лечение сифилиса.

 

Последствия поздней диагностики:

- мертворождение;

- врожденный сифилис;

- висцеральный сифилис;

- нейросифилис;

- дальнейшее распространение инфекции в обществе.

 

Сложность диагностики сифилиса

- наличие скрытых форм сифилиса;

- клинические проявления сифилиса имитируют многие другие заболевания.

 

Врожденный сифилис (история):

+ герминативная гипотеза (Рикор, Кассовиц, Гохзингер):

- закон Колле-Боме (заболевание у отца, мать здорова, ребенок больной);

- закон Профета (у больной матери здоровый ребенок);

+ плацентарная теория (Матценауэр Р. 1903 г только больная мать передает инфекцию ребенку).

 

Классификация – врожденный сифилис:

1) сифилис плода

2) ранний врожденный сифилис (до 2х лет):

а) грудного возраста (до 1 года):

- активный;

- скрытый;

б) раннего детского возраста (от 1 до 2х лет):

- активный;

- скрытый;

3) поздний врожденный сифилис (старше 2х лет):

- активный;

- скрытый.

 

Ранний врожденный сифилис грудного возраста:

- сифилитическая пузырчатка;

- папулезная инфильтрация Гохзингера;

- сифилитический ринит;

- сифилитический остеохондрит (Вегенер 1870), всевдопаралич Парро.

 

Критерии диагноза раннего врожденного скрытого сифилиса грудного возраста:

- отсутствие лечения матери;

- изменения плаценты;

- более высокая позитивность серологических реакций венозной крови ребенка в сравнении с пуповинной кровью;

- более высокая позитивность серологических реакций ребенка на 7-8 день лечения в сравнении с кровью матери;

- патология в ликворе;

- температурная реакция на начало лечения;

- положительный тест ИФА IgM.

 

Достоверные признаки позднего врожденного сифилиса:

+ ТРИАДА ГЕТЧИНСОНА:

- паренхиматозный кератит;

- сифилитический лабиринтит;

- зубы Гетчинсона.

 

Вероятные признаки позднего врожденного сифилиса:

- рубцы Робинсона-Фурнье;

- ягодицеобразный череп Парро;

- седловидный нос;

- саблевидные голени Вегнера;

- сифилитические гониты (синовиты Глеттона);

- сифилитический хориоретинит.

 

Стигмы и дистрофии:

- диастема Гоше (широко расставленные резцы);

- бугорок Карабелли (5й бугорок на жевательной поверхности);

- «готическое» твердое небо;

- аксифоидия (отсутствие мечевидного отростка);

- инфантильный мизинец Дюбуа-Гиссара;

- признак Авситидийского-Игуминакиса (утолщение грудинного конца ключицы);

- гипертрихоз.

 

Принципы диагностики сифилиса:

- клиника (отсутствие клиники);

- эпидемический анамнез (половой анамнез);

- конфронтация;

- лабораторная диагностика.

 

Лабораторная диагностика сифилиса:

- методы прямого обнаружения возбудителя:

1) микроскопическое исследование нативного препарата в темном поле зрения

Диагностика острозаразный стадий сифилиса: с содержанием бледных трепонем не менее 10⁶ в отделяемом твердых шанкров, эрозивных папул, пунктате лимфатических узлов. Чувствительность метода 79-97%.

Отрицательный результат не является основанием для исключения диагноза сифилиса.

 

Причины отрицательного результата микроскопического исследования на Tr.Pallidum:

- предварительное лечение;

- самолечение (местное, системное);

- длительное существование очага;

- присоединение другой инфекции (осложнение шанкров).

 

Лабораторная диагностика сифилиса:

- прямой метод иммунофлуоресценции: для очагов (в полости рта или др.), где возможно произошло заражение комменсальными трепонемами;

- заражение сифилисом кролика (Parodi U., 1907) используется в исследовательской практике;

- молекулярно-генетическая диагностика – ПЦР. Метод может быть полезен для диагностики поздних форм сифилиса.

 

Выявление антител к возбудителю:

- серологические методы занимают ведущее место в диагностике сифилиса;

- 2006 г. – 100-летние развития серологической диагностики сифилиса;

- 1906 г. – впервые Вассерман применил РСК с экстрактом печени плода, погибшего от сифилиса;

В дальнейшем РСК с липидным антигеном из органов здоровых животных (кардиолипин) для диагностики сифилиса.

 

Антигенный состав Tr.pallidum.

- а\г белковый;

- а\г полисахаридный;

- а\г липоидный – идентичный кардиолипину;

- а\г общий для культуральной (непатогенной) и патогенной трепонемы.

 

Совершенствование кардиолипинового а\г. Создание трепонемного а\г (белковая фракция культуральной трепонемы).

 

Приказ №8 от 10.01.2008 г.

«О скрининговом серологическом обследовании на сифилис населения Свердловской области»

Первый этап:

Препараты ртути с XVI века (сулема, двуйодистая ртуть)

Второй этап:

Препараты мышьяка (сальварсан, новарсенол и др.)

Препараты висмута (бийохинол, бисмоверол)

Препараты йода (3% раствор йодида калия).

 

Осложнения при лечении препаратами:

- ртути – токсическое действие на все системы и органы;

- мышьяка – геморрагический энцефалит, эритродермия, гепатит, полиневрит и др.

- висмута – нефропатия, гингивит, стоматит и др.

Третий этап:

- открытие и применение для лечения сифилиса пенициллина (1943 г.)

Хронически-перемежающийся метод

Непрерывный метод

 

Значительное уменьшение случаев висцерального сифилиса и нейросифилиса.

Четвертый этап. Одномоментное лечение сифилиса.

ВОЗ рекомендовала в 1980 лечить ранние формы сифилиса двумя инъекциями.

 

Обоснование схем лечения сифилиса:

- трепонемоцидный уровень пенициллина в крови >0,018 мг\л

- должен сохраняться не менее 10 циклов размножения Tr.pallidum (30-33 часа);

- необходимость более длительного лечения при поздних формах сифилиса (два курса терапии, но с использованием меньших разовых доз антибиотика);

- возможность осложнений на начало лечения: при ранних, при поздних формах.

 

Препараты для лечения сифилиса:

- банзатинбензилпенициллин (бициллин-1, экстенциллин, ретарпен);

- бициллин-3, бициллин-5;

- бензилпенициллина прокаил;

- бензилпенициллина новокаиновая соль;

- бензилпенициллина натриевая соль;

- цефтриаксон;

- ампициллин, оксациллин;

- эритромицин;

- доксициллин.

 

Лечение сифилиса:

- превентивное лечение;

- профилактическое лечение (беременных, новорожденных);

- пробное лечение.

 

Общие принципы диспансеризации больных сифилисом:

- амбулаторно-поликлиническая помощь больным сифилисом осуществляется венерологом по месту жительства: диагностика лечение, последующее наблюдение, профилактические мероприятия;

- госпитализации подлежат: дети, беременные, больные сифилисом;

- специфическое лечение назначается после установления диагноза. В исключительных случаях по эпидемиологическим показаниям – синдромное лечение (социально неадаптированные лица);

- регистрация каждого случая заболевания сифилисом: извещение – форма №089\у-кв;

- оформление «Предупреждение лицу, заболевшему вен.болезнью»;

- в процессе лечения серологический контроль один раз в 14 дней;

- клинико-серологический контроль;

- больные ранними формами сифилиса КСК до негативации серологических реакций +6 мес, в течение которых проводят 2 обследования.

 

Клинико-серологический контроль:

- для больных поздними формами сифилиса КСК обязательный – 3 года, далее индивидуально;

- кратность обследования: кардиолипиновые тесты – первый год – 1 раз в 3 месяца; 2,3 год – 1 раз в 6 месяца;

- трепонемные тесты – 1 раз в год.

 

Серорезистентность:

- сохранение стойкой позитивности кардиолипиновых тестов без снижения титра антител в течение 1 года после полноценного лечения ранних стадий сифилиса или снижение титра менее чем в 4 раза, а также отсутствие дальнейшего снижения позитивности кардиолипиновых тестов в течение 2 года после лечения.

Тактика: исключить нейросифилис, специфические висцеральные поражения. Дополнительный курс лечения.