Дифференциальный диагноз. Классификация

Классификация.

Классификация острого аппендицита по В. И. Колесову (1972), в основу которой положены клиническая характеристика различных форм острого аппендицита, морфологические изменения в червеобразном отростке, осложнения, выглядит следующим образом:

1) Слабо выраженный аппендицит (так называемая аппендикулярная, или слизистая, колика);

Аппендикулярная колика (слизистая колика) характеризуется наличием внезапно появившихся умеренных, ноющих болей в правой подвздошной области при хорошем общем состоянии, пульс не учащен, температура нормальная.

Живот мягкий, принимает участие в дыхании, пальпаторно незначительная болезненность в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Через 3—4 ч боль уменьшается и чаще всего проходит.

2) Простой (поверхностный, или катаральный, аппендицит);

При простом (поверхностном) аппендиците умеренная боль в правой подвздошной области, однократная рвота. Общее состояние удовлетворительное, пульс соответствует температуре, которая незначительно повышена. Пальпаторно боль в правой подвздошной области без выраженных перитонеальных симптомов. В крови умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Макроскопически на париетальной брюшине (видимым глазом) изменения не отмечаются, расширены сосуды серозной оболочки червеобразного отростка, на разрезе все слои отростка отчетливо дифференцируются, слизистая гиперемирована, набухшая, нередко имеются множественные мелкие кровоизлияния, подслизистый и мышечный слои несколько отечны.

Микроскопическая картина непостоянна и весьма вариабельна, гнойного расплавления тканей нет.

3) Деструктивный аппендицит: а) флегмонозный, б) гангренозный, в) прободной (перфоративный) гангренозный;

Для флегмонозного аппендицита характерное начало заболевания — умеренно повышенная температура и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Язык обложен, суховат, пульс учащен. Пальпаторно боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в месте локализации червеобразного отростка, положительный симптом Щеткина — Блюмберга и другие перитонеальные симптомы, характерные для острого аппендицита.

Флегмонозно измененный червеобразный отросток резко утолщен, отечен, гиперемирован, покрыт фибринозно-гнойным налетом, слизистая отростка часто изъязвляется, в просвете гной. Скопление гноя в замкнутой полости отростка носит название эмпиемы.

При флегмонозном аппендиците в брюшной полости содержится мутный или гнойный выпот.

Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза и тромбофлебита сосудов брыжейки или значительного участка стенки отростка. Обычно острый гангренозный аппендицит сопровождается местным перитонитом, который может перейти в распространенный, если наступает прободение.

При гангренозном аппендиците в большинстве наблюдений имеются те же симптомы, что и при флегмонозном, однако здесь на первое место выступают явления общей интоксикации организма: тяжелое общее состояние, сухой язык, лейкоцитоз, более резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Гангренозно измененный червеобразный отросток имеет грязно-зеленый цвет, издает зловонный запах, легко рвется, покрыт фибринозно-гнойным налетом, вокруг отростка мутный выпот. В некоторых случаях при гангрене червеобразного отростка вследствие пареза нервных окончаний исчезает боль, но остаются явления общей интоксикации, что необходимо учитывать при постановке диагноза.

Перфорация гангренозно измененного отростка может наступать в любое время откачала заболевания. Прободное отверстие может располагаться в различных отделах отростка, однако оно чаще всего располагается в дистальном отделе, на стороне, противоположной брыжейке. Клиническая картина прободного аппендицита в момент перфорации характеризуется сильнейшей болью, локализующейся в месте расположения червеобразного отростка, затем распространяющейся по всему животу, со всеми вытекающими отсюда симптомами распространенного острого перитонита.

4) Осложненный аппендицит:
а) аппендикулярный инфильтрат (хорошо отграниченный, прогрессирующий),
б) аппендикулярный абсцесс,
в) разлитой гнойный перитонит,
г) прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.).

Клиника и диагноз.

Заболевания возникают внезапно у здоровых людей. Первый признак его – постоянная боль, Которая появляется в правой подвздошной области. Иногда при бурно развивающемся остром аппендиците боль занимает весь живот. Почти у ¾ больных боль сопровождается рвотой и тошнотой, чаще однократной. Стул преимущественно задержан, аппетит понижен. Температура тела – 37-38 градусов, но может оставаться нормальной. У большинства больных выявляется умеренная тахикардия. Язык обложен белым или сероватым налетом, вначале влажным, потом становится сухим. Передняя брюшная стенка при дыхании ограниченно подвижна.

При аускультации живота можно отменить урежение перистальтических шумов, а при перитоните – их отсутствие. Одним из ранних признаков острого аппендицита является симптом Раздольского( болезненность при перкуссии над очагом воспаления, возникает при сотрясении воспаленной брюшины). Важнейшим симптомов является симптом Щеткина - Брюмберга – усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате воспаленной брюшины. Положительный симптом Воскресенского, или симптом «рубашки» (проводя рукой без надавливания вдоль брюшной стенки через рубашку больного определяют наличие зоны болезненности в правой подвздошной области). Симптом Ровзинга – появления болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки. Перемена положения тела больного – поворот со спины на левый бок также вызывает боли в правой подвздошной области при остром аппендиците, что связанно со смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины (симптом Ситковского). При пальпации в положении больного на левом боку болезненность в правой подвздошной области резко возрастает ( симптом Бартомье – Михельсона). При пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги ( Симптом Образцова). Немалое значение в диагностике острого аппендицита имеют ректальное и вагинальное исследования, симптом Ленандера ( сравнительное изменение подмышечной и ректальной температуры).

Клиническое течение острого аппендицита в детском возрасте своеобразно, что обусловлено пониженной резистентностью брюшины к инфекции, малыми размерами сальника, повышенной реактивностью организма. Поэтому патологический процесс у детей протекает тяжелее и быстрее, чем у взрослых, а деструктивные и перфоративные формы аппендицита наблюдаются чаще.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Начало не столь острое, как у молодых, боли менее выраженные, нередко нелокализованные.

При беременности в первые 4-5 месяцов симптомы такие же, как и у всех. У пациенток часто повышается температура, причем показатели подмышкой и в прямой кишке могут сильно отличаться. Существенным признаком является внезапно наступающий приступ коликообразных болей, обычно локализующихся в правой подвздошной области. Но на поздних сроках локализации боль может смещаться выше.

При остром приступе больная длительно остается в вынужденном положении на спине с приведенными к животу ногами, дыхание поверхностное, учащенное. Следует брать во внимание также частоту пульса, рвоту, вздутие живота, одышку. Общий анализ крови показывает увеличение количества эритроцитов. После этого срока в связи со смещением слепой кишки с червеобразным отростком кверху течения заболевания становится несколько своеобразным. Появляется боль в правом подреберье, эпигастрии, правом боковом канале.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз следует проводить с правосторонней почечной коликой, острым гастритом, язвенным кризом, острым аднекситом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, внематочной беременностью, апоплексией яичника, правосторонней плевропневмонией, инфарктом миокарда.

Лечение.

Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка различными способами).

1)Лапароскопия - современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5—1,5 см) отверстия, в то время как при традиционной хирургии требуются большие разрезы.

2)Антибактериальная терапия;

3) Дезинтоксикационная терапия - лечебные меры, направленные на прекращение или уменьшение действия токсических веществ на организм. Объем и метод Д. т. определяются причинами, степенью тяжести и продолжительностью интоксикации.

4) Симптоматическая терапия .