Стерилизации и новых репродуктивных технологий

Абортом называется всякое прерывание беременности; основные моральные проблемы связаны с искусственно вызванным абортом. Искусственное прерывание беременности распространено в наши дни более чем когда-либо в предыдущей истории. Ежедневно в мире совершается около 100 млн. половых актов, в 910 000 случаев происходит зачатие, в 10% этих случаев беременность заканчивается искусственным абортом. При этом озабоченность вызывают как медицинские последствия абортов – материнская заболеваемость (нередко приводящая к бесплодию) и смертность, так и морально-правовые проблемы его допустимости на разных сроках беременности и законодательной регламентации.

Аборт относится к числу старейших проблем медицинской этики, а также философии, юриспруденции и теологии. Клятва Гиппократа запрещает врачу прерывание беременности («Я… не вручу никакой женщине абортивного пессария»). В то же время Аристотель считал аборт допустимым. В его позиции обращают на себя внимание два момента: необходимость абортов обосновывается у него демографическими целями (регулированием рождаемости); одновременно он считал аборт дозволенным, пока в зародыше не сформировалась «чувствительность» и «двигательная активность». В Древнем Риме, в особенности в его поздний период, аборт не считался чем-то позорным и широко практиковался. В эпоху упадка империи состоятельные граждане предпочитали не иметь ни семьи, ни детей. Поначалу в римском праве зародыш трактовался как часть тела матери, поэтому женщина не подвергалась наказанию за умерщвление плода или изгнания его из утробы. И только позднее эмбрион был наделен некоторыми гражданскими правами, и искусственный аборт стал трактоваться как преступление против прав родителей, если кто-то стремился достичь таким путем имущественных прав. Окончательное осознание ценности эмбриона самого по себе связано с возникновением христианства. Уже в эпоху раннего христианства аборт отождествляется с убийством человека. В христианской традиции отношения к аборту важное место занимает вопрос о том, когда эмбрион обретает бессмертную душу. Если у ранних христиан при этом указывалось на 40-й день для мальчиков и 80-й день для девочек, то средневековые богословы и философы-схоласты (уже не различая полов) указывали то на 40-й, то на 80-й день. В средние века аборт в случае уничтожения одушевленного плода карался смертной казнью. Смертная казнь за аборт была введена в 1649г. и в России, но была отменена столетие спустя.

В течение двух последних столетий отношение врачей и общества к проблеме аборта менялось. Так, основоположник отечественного акушерства Н.М. Максимович-Амбодик (1744-1812) еще в 1784 г. предвосхищал концепцию медицинских показаний к искусственному прерыванию беременности, выступая за то, чтобы в критических случаях на первое место ставить спасение матери, а не плода. В европейской медицине поворотным пунктом в окончательном формировании данной концепции стала дискуссия в Парижской медицинской академии в 1852 г.: статистика материнской смертности после кесарева сечения стала главным аргументом в этическом оправдании искусственного прерывания беременности в таких случаях. Во второй половине 19в. в США возникает общенациональное движение за запрет абортов. Ведущую роль в нем играло руководство авторитетной Американской медицинской ассоциации. Основываясь на эмбриологических открытиях, врачи доказывали, что плод представляет собой живое существо с момента зачатия, а не с момента появления ощущаемых матерью движений его тела (этот момент назывался «оживлением плода»). Поэтому медики настаивали, что аборт, даже в самом начале беременности является убийством плода. В итоге к 1880 г. аборты в США, если речь не шла о случаях спасения жизни женщины, были запрещены. Принятые тогда законы в основном сохранялись до 60-х годов 20в. В дореволюционном законодательстве России четко различались разрешенный законодательством искусственный аборт, производимый врачом с целью спасения жизни женщины и аборт, производимый самой женщиной или каким-либо посторонним лицом с преступной целью прекращения беременности. В 20 веке в дискуссии о допустимости аборта активно включаются феминистские движения. В 50-е годы 20в. американская феминистка С. Гримке, в очерке «Супружество» писала о «праве женщины решать, когда она будет матерью, как часто и при каких обстоятельствах».

Первым государством, легализовавшим «аборт по-просьбе» была Советская Россия (Постановление Наркомздрава и Наркомюста от 18 ноября 1920 г.). Это была мера, направленная в первую очередь против зла криминальных абортов. До 1930 г. в СССР еще публиковалась статистика об абортах, которая свидетельствовала о постоянном росте их числа. В обществе все больше распространялся взгляд на аборты как зло с демографической точки зрения. Говоря об этом, нельзя не упомянуть о значительной убыли населения России в связи с гражданской войной, массовым голодом, коллективизацией, репрессиями. В 1936 году ЦИК и СНК приняли Постановление, запрещающее аборты. Рост числа криминальных абортов в послевоенные годы заставил советcкое государство опять изменить политику в отношении абортов в 1955 г. и снова их легализовать.

В последние десятилетия аборт превратился в одну из наиболее интенсивно и разносторонне обсуждаемых проблем теории морали. Защитники права на аборт и их оппоненты не соглашаются между собой даже в терминологии спора. Оппоненты настаивают, что здесь проблема следующая: должны или нет эмбрионы иметь право не быть убитыми, как и другие человеческие существа? Защитники считают центральным вопросом о том, можно ли заставить женщину вынашивать нежелательного ребенка даже ценою собственного здоровья и жизни? Противники абортов, делая главный акцент на том, что эмбрион имеет такое же право на жизнь, как и вообще всякий человек, считают, что искусственный аборт – это всегда произвольное лишение жизни человеческого существа, то есть, убийство, а потому недопустимо говорить о «праве на убийство». Аргументация, которая обосновывает право женщины на свободный ответственный выбор в отношении того, вынашивать ли ей зачатый плод или абортировать его, наиболее полно представлена в документах и публикациях МФПС – Международной федерации планирования семьи, образованной в 1952 году. Вопрос об аборте – это часть вопроса о репродуктивном здоровье, репродуктивном выборе и репродуктивных правах человека. Репродуктивное здоровье отражает очень важный аспект здоровья вообще (как полноты физического, психического и социального благополучия) и предполагает:

§ способность производить потомство;

§ свободное принятие решений в этой сфере;

§ доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь.

Репродуктивный выбор – проявление моральной автономии личности в вопросах сексуальности и деторождения. Репродуктивные права призваны создать социальные предпосылки для обеспечения репродуктивного здоровья. Важнейшее из репродуктивных прав - право иметь и сохранять репродуктивное здоровье. Это право становиться реальным лишь при доступности для женщин и мужчин всей совокупности современных средств планирования семьи, одним из которых в определенных ситуациях может считаться и искусственный аборт. Женщина рожает то количество детей, которое соответствует условиям и ситуации, в которой она находиться.

Помимо искусственного аборта современные средства планирования семьи включают контрацепцию и стерилизацию. Существующие методы контрацепции можно условно разделить на две группы. К первой, традиционной, группе относят ритмический метод, который известен в литературе как календарный, температурный метод, прерванный половой акт, механические средства, химические с локальным действием. Ко второй группе современных методов относятся: гормональная или оральная контрацепция, внутриматочные средства (ВМС). 50-60 годы XX века - период испытаний и внедрения в клиническую практику оральных контрацептивов. Американские ученые Пинкус и Дж. Рокк выделяют ряд препаратов, подавляющих овуляцию. В 60-х годах, благодаря применению гибкой пластмассы была реализована идея немецкого гинеколога Р. Рикера, который еще в 1909 г. предлагал использовать введение в полость матки шелковых нитей, скрученных в кольцо. 60-е годы - время создания и внедрения полиэтиленовых внутриматочных спиралей типа петли Lippes. Несмотря на то, что ВМС широко применяются уже десятки лет, механизм их действия остается загадкой.
Предельно эффективным методом контрацепции является стерилизация - "перевязка" или создание искусственной непроходимости маточных труб при мини-лапаротомии, лапароскопии или гистероскопии. Однако возможна и сегодня получает распространение не только женская, но и мужская стерилизация (вазэктомия). В настоящее время используется два вида стерилизации: один из них - с восстановлением генеративной функции ("зажимы Фильше"), и второй - так называемая необратимая стерилизация. Оба вида стерилизации активно пропагандируются, например в США. В журнале "Демографические отчеты" (июнь, 1996 г.), издаваемым Университетом имени Джонса Гопкинса (США) и субсидированным Фондом ООН по народонаселению, подробно описывается применение местной анестезии при стерилизации, а также сама хирургическая операция, изложены существующие методики лигирования маточных труб, описываются формы, с помощью которых можно подготовить специалистов по выполнению этой процедуры, которую журнал называет "методом номер один". Но возникает вопрос: методом чего? Ответ очевиден: "методом номер один" не только медицинских нововведений, но и демографической политики Фонда по народонаселению по отношению ряда стран. Существование международных организаций "Международное общество по совершенствованию контрацепции", "Международная федерация планирования семьи", работающая с правительствами на уровне ассоциаций в 134 странах мира (в том числе и в России), ставит вопрос: кто же является основным субъектом регуляции рождаемости в условиях государственной демографической политики - женщина, семья или государство и международные организации? Этична ли и в каких случаях регуляция детородной функции в масштабах социально-государственного управления, какого-либо социально-политического или международного контроля?
Очевидно, совсем, не случайным условием членства в МФПС - Европа является принцип Конституции Регионального Совета: "неучастие ассоциации или лица, ее представляющего, в дискриминационной политике в отношении расы, вероисповедания, цвета кожи, политических убеждений или пола". Контрацептивные методы контроля рождаемости, особенно стерилизация, в руках политиков, разделяющих дискриминационные принципы любого рода, могут обернуться непредсказуемыми последствиями для человеческой популяции, перед которыми померкнут все известные в истории человечества "демографические взрывы".

К числу наиболее остро обсуждаемых тем современной биоэтики также относятся медицинские практики, связанные с рождением человека. Применение новых репродуктивных технологий сопряжено со многими философскими, религиозными, правовыми и моральными проблемами, большая часть которых не имеет однозначного решения. Среди таких технологий выделяют:

§ искусственную инсеминацию спермой донора или мужа;

§ оплодотворение вне организма с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины;

§ «суррогатное материнство» - когда яйцеклетка одной женщины оплодотворяется вне организма, а затем эмбрион имплантируется в матку другой женщины.

Метод искусственной инсеминации заключается во введении сперматозоидов в матку при отсутствии полового контакта, то есть с помощью технических средств. Этот метод известен около 200 лет – в конце 18 века итальянский аббат Спаланцани провел искусственное оплодотворение собаки, а в 1799 году англичанин У. Хантер применил искусственное оплодотворение у человека. В 1885 году медицинскому факультету Парижского университета была представлена диссертация Ж. Жерара, обобщившего 600 случаев внутрисемейного искусственного оплодотворения. Факультет отверг эту диссертацию, приказав ее сжечь. Начиная с 60-х годов 20 века этот метод постепенно становится одним из клинических методов лечения бесплодия. Искусственная инсеминация может быть гомологичной – с использованием спермы мужа (ИОМ) и гетерологичной - с использованием спермы донора (ИОД). При успешном применении ИОМ биологические и социальные родители ребенка совпадают, и поэтому такой метод вызывает сравнительно мало этических возражений и, как правило, не противоречит устоявшимся правовым нормам семейно-брачных отношений. Рождение же ребенка с помощью ИОД сопряжено со многими противоречиями морального порядка и требует специальных юридических норм регулирующих такую практику. ИОД лишь весьма условно может быть названа методом терапии. В самом деле, наиболее частым показателем к применению ИОД является мужское бесплодие. В то же время очевидно, что в даннои случае речь не идет о лечении этого заболевания самого по себе. ИОД как терапевтическое вмешательство есть воздействие на «бесплодный брак». Но как можно лечить брак, семью? Только в метафорическом смысле.

В практике искусственной инсеминации, особенно ИОД чрезвычайно значимым оказывается принцип «не навреди». В «Заявлении-обязательстве донора», которое он подписывает, в частности говорится: «Обязуюсь…не скрывать перенесенных мною известных мне заболеваний, а также сообщать правдивые сведения о моей наследственности…» Как видим, соблюдение врачами принципа «не навреди» в определенной степени зависит не от них, а от честности, порядочности донора. Риск пренебрежения принципом «не навреди» возрастает там и тогда когда имеет место недостаточное (с точки зрения международных стандартов) по объему и качеству медицинского обследование доноров. В Инструкции МЗ РФ, регулирующей ИОД (1993), говориться, что следует учитывать пожелания супружеской пары в отношении национальности донора и основных черт его внешности (рост, цвет волос, глаз, форма лица, носа). В то же время супруги-заявители, принявшие решение об ИОД, так или иначе, должны представлять, что рождение ребенка во многом зависит от, скажем так, «генетической лотереи». С учетом этого обстоятельства в «Заявлении», которое заполняют и подписывают супруги говориться: «Мы обязуемся не предъявлять претензии к врачу…в случае отсутствия эффекта от применения метода искусственной инсеминации, рождения ребенка с аномалиями развития или с ярко выраженными фенотипическими признаками, отличающимися от нашей национальности». Иными словами, следование принципу «не навреди» ставиться под сомнение. Вопросы конфиденциальности в практике использования при искусственном оплодотворении донорского зародышевого материала столь же важны, сколь и трудны. В «Заявлении» донора спермы последний обязуется «не устанавливать личность реципиентки, а также ребенка, родившегося в результате оплодотворения женщины моей спермой». В своем «Заявлении» супруги заявители обязуются «не устанавливать личность донора». К сожалению, предусмотренные меры защиты родившихся с помощью ИОД детей от возможной в будущем дискриминации чреваты серьезными противоречиями. Существует мнение, что «современная позиция и право усыновленных детей на получение информации о своих биологических родителях должны быть распространены и на детей, рожденных с помощью ИОД». Таким образом, супруги-заявители должны быть надлежащим образом проинформированы и подготовлены врачом, проводящим ИОД, к необходимости разрешать в будущем противоречия, содержащиеся в концепции анонимности доноров спермы.

В наши дни также возникает вопрос, насколько реальна опасность того, что современные методы искусственного оплодотворения могут стать причиной инцеста (теоритически возможное число детей у некоторых «активных доноров» приближается к 100). Австралийские специалисты предлагают пересылать сперму в различные области страны, снижая тем самым этот риск, благо современная техника консервации спермы это позволяет. В Российской Федерации донорами спермы могут быть как холостые мужчины, так и состоящие в браке. К сожалению, во втором случае позиция жены донора у нас совершенно не принимается во внимание. В некоторых других странах жена донора должна подтвердить, что факт донации спермы ее мужем не будет использован ею как причина будущих семейных разногласий. Допустимо ли искусственное оплодотворение незамужней женщины? В разных странах этот вопрос решается по-разному. В одних за одинокими женщинами не признается право на искусственное оплодотворение; в других такой нормы нет. В связи с этим Швецию, например, называют страной «репродуктивного туризма», в которую с целью пройти ИОД приезжают женщины из стран с более строгими законами.

Другой современной репродуктивной технологией является оплодотворение «в пробирке», иначе называемое «экстракорпоральным оплодотворением и переносом эмбриона». Идея оплодотворения вне тела женщины возникла еще в 19 веке, а практически к ее осуществлению приступили в 40-х годах 20 века, когда американские ученые осуществили «зачатие в пробирке». Однако сохранить зародившуюся жизнь удалось лишь в течение нескольких часов. Честь создания метода IVF принадлежит английским ученым – эмбриологу Р. Эдвардсу и акушеру-гинекологу П. Стептоу. В 1971 году Британский комитет по исследованию отказался финансировать программу Р. Эдвардса и П. Стептоу, сочтя их исследования противоречащим этическим нормам. После отмены в 1975 году моратория на разработку метода ЭКО 10-летние исследования ученых завершились внедрением этого метода в практику, и в июле 1978 года в клинике Кембриджского университета родился первый «ребенок из пробирки» – Луиза Браун. Применение метода ЭКО и ПЭ оправдано, когда другие методы лечения бесплодия (медикаментозные, хирургические) оказались неэффективными.

Как известно, чтобы повысить вероятность беременности в полость матки переносят несколько эмбрионов. С целью негативных последствий многоплодной беременности иногда осуществляют операцию, называемую «редукцией эмбрионов». Иными словами, если после переноса в матку одновременно приживается более трех эмбрионов, часть из них абортируется. Такая практика в ряде стран считается юридически или этически неприемлемой. Много споров ведется относительно будущего оставшихся, так называемых «избыточных» оплодотворенных яйцеклеток. Будущее этих «лишних» эмбрионов может сложиться трояко:

§ они могут быть разморожены и погибнуть;

§ они могут стать предметом донорства;

§ они могут быть предметом научных исследований.

Серьезные моральные проблемы применения новейших технологий репродукции человека связаны с состоянием здоровья, показателями физического и психического развития детей, родившихся с помощью искусственного оплодотворения. По некоторым зарубежным литературным данным при применении метода ЭКО и ПЭ количество выкидышей возрастает в 2-3раза, внематочных беременностей в 2-5 раз, многоплодных беременностей – в 20-27 раз. Более чем в половине случаев дети, зачатые в пробирке, появляются на свет с помощью кесарева сечения, риск недоношенности у них увеличен в 3 раза, врожденных дефектов – в 2 раза.

Один из трудных вопросов, возникающий при донорстве яйцеклетки, связан с тем, кто именно должен считаться матерью родившегося ребенка. В литературе представлены три возможных ответа на этот вопрос: матерью всегда считается женщина, родившая ребенка; родительница признается матерью лишь в том случае, если использованная яйцеклетка принадлежит ей; женщина-донор яйцеклетки признается матерью наряду с женщиной, которая родила ребенка. Согласно имеющимся на этот счет законам в ряде стран (Болгария, некоторые штаты Австралии) матерью признается женщина, родившая ребенка. По российскому законодательству матерью ребенка считается не женщина-донор яйцеклетки, а женщина, давшая письменное согласие на имплантацию ей эмбриона.

Чрезвычайно бурные споры ведутся вокруг так называемого «суррогатного материнства». В этом яйцеклетка одной женщины оплодотворяется в пробирке, а затем эмбрион переноситься в матку другой женщины – «матери-носительницы», «женщины-донора», «временной матери»; при этом социальной матерью – «арендатором», нанимателем – может быть либо та женщина, которая дала свою яйцеклетку, либо вообще третья женщина. Таким образом, у ребенка, родившегося благодаря подобным манипуляциям, может оказаться пять родителей: 3 биологических (мужчина-донор спермы, женщина-донор яйцеклетки, женщина-донор утробы) и 2 социальных – те, кто выступает в качестве заказчиков. Привлекательность суррогатного материнства в случаях, когда причиной бесплодия является отсутствие матки у женщины, очевидна. Практика ВМА чаще всего осуществляется на основе контракта, который предусматривает оплату услуг «женщины-носительницы» и юриста, составляющего контракт. Противники «суррогатного материнства» считают его превращением женщины а «живой инкубатор», новой формой торговли своим телом. Защитники же утверждают, что женщина, решившая взять на себя роль «временной мамы», может идти на это не только из материальных, но и из гуманных соображений. Согласно российскому законодательству, как и законодательствам многих европейских стран, от «суррогатной матери» требуется согласие на то, чтобы «заказчики» были объявлены родителями ребенка.

Новейшие технологии репродукции человека привлекают самое пристальное внимание богословов, представляющих различные религиозные конфессии. Римско-католическая церковь в целом отрицательно относиться к искусственному оплодотворению, в особенности – к гетерологическому, так как это противоречит ценности брака, достоинству супругов и праву ребенка быть зачатым и рожденным на свет в браке и благодаря браку. «Суррогатное материнство» отвергается всеми католическими авторами. Русская Православная Церковь отмечает, что этический смысл брачного союза не исчерпывается только репродуктивной функцией мужа и жены. Положительно оценивая некоторые методы лечения бесплодия (искусственное осеменение спермой мужа) и отвергая по религиозно-моральным соображениям другие (искусственное оплодотворение незамужней женщины, искусственное оплодотворение замужней женщины без согласия мужа, донорство яйцеклеток и эмбрионов, а также все разновидности «суррогатного материнства»), православные теологи говорят о реальной возможности «смиренно-достойного» отношения людей к факту отсутствия детей в той или иной семье. В связи с глубочайшими морально-этическими и религиозными противоречиями, сопровождающими практику искусственного оплодотворения, перспективы усыновления ребенка, оставшегося без родителей, может стать достойной христианина альтернативой. Протестантская церковь делает упор на интересах будущего ребенка, на гарантиях его права на родственные отношения. Возможности гетерологического оплодотворения не исключаются, хотя по-настоящему и не рекомендуются. Ислам считает не противоречащим мусульманской морали и мусульманскому праву все методы искусственного оплодотворения (в том числе и ЭКО), если для этого используется сперма законного мужа. Поскольку ислам признает полигамию, то «суррогатное материнство» не осуждается: вынашивающей матерью может быть вторая жена мужа, который даст сперму для оплодотворения яйцеклетки первой жены.