Смерть и умирание. Эвтаназия

Одна из многочисленных обязанностей, ложащихся на плечи врача и медицины в современном мире, - это констатация того момента, когда человеческая жизнь заканчивается, и мы начинаем считать человека умершим. Смерть человека имеет не только социально-психологическую, но и социально-правовую значимость. Заключение, которое дает по этому поводу врач, является не только признанием того, что родным и близким больше уже не на что надеется. Вместе с тем оно выступает и как необходимый юридический документ, дающий начало, с одной стороны, тем траурным ритуалам и действиям, которые связаны с похоронами умершего, и, с другой стороны, новым правовым (включая, и имущественные) отношениям, когда дети становятся сиротами, супруг(супруга) – вдовцом(вдовой) и т.п.

Традиционно смерть определялась по таким критериям, как необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако бурный научно-технический прогресс биомедицины в 20 столетии (прежде всего – успехи реаниматологии и анестезиологии) привел к тому, что теперь можно поддерживать процессы дыхания и кровообращения, а также снабжать организм пищей и водой, с помощью искусственных средств поддержания жизни, таких как аппараты искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Тем самым появилась возможность спасать жизни пациентов, которые прежде были обречены. Однако эти научно-технические достижения привели к появлению трудностей морально-этического, а также юридического характера. Действительно, если дыхание и кровообращение может поддерживаться с помощью искусственных средств, то мы уже не можем считать естественное прекращение того и (или) другого четким и однозначным критерием смерти. Поэтому вводиться понятие «клинической смерти», когда отсутствуют видимые признаки жизни, такие как сердечная деятельность и дыхание, и угасают функции центральной нервной системы, но сохраняются обменные процессы в тканях. В отличие от «биологической смерти», с наступление которой восстановление жизненных функций невозможно, клиническая смерть не является необратимой. Перед врачами, таким образом, встал вопрос о том, каким должно быть определение смерти и отвечающий ему критерий смерти, с наступлением, какого состояния врачи вправе прекратить борьбу за жизнь человека.

Новый критерий смерти был узаконен в США, основанием для чего послужили выводы Президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследований. В 1981 году эта комиссия предложила формулировку так называемой «полной мозговой смерти». Были узаконены два критерия смерти: 1) необратимое прекращение функций дыхания и кровообращения; 2) необратимое прекращение всех функций мозга в целом, включая мозговой ствол. Первый из названных критериев является традиционным, второй – новым. В последующем этот новый критерий смерти мозга был узаконен в большинстве стран мира, в том числе и в России (1992). Следует иметь ввиду, что диагноз смерти мозга ставиться лишь в особых случаях бригадой высококвалифицированных специалистов. В обычных же условиях продолжает использоваться прежний критерий.

Основные принципы биомедицинской этики, используемые в современных дискуссиях об эвтаназии, - это принцип уважения автономии личности и принцип «не навреди». Первый из них предполагает, что решение об эвтаназии принимается пациентом (либо его близкими) добровольно и осознанно. Вопросы, встающие в этой связи, таковы: насколько далеко может простираться автономия пациента и насколько осознанным можно считать выбор, который делает человек в таком тяжелом состоянии. Принцип «не навреди» привлекается постольку, поскольку выбор «за» или «против» эвтаназии оценивается с точки зрения минимизации вреда для пациента. При этом вопрос заключается в том, что представляет меньшее зло, меньший вред для пациента: либо продление жизни, но такой, которая сопровождается непрерывными мучительными болями, а близкий конец которой все равно предопределен, либо скорая смерть – шаг, после которого уже нельзя будет вернуться назад.

Термин «эвтаназия» требует детализации, поскольку отражает различные формы этого явления. Различают активную и пассивную эвтаназию. Пассивная эвтаназия – это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не начинается. Активная эвтаназия – это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента, например путем инъекции средства, вызывающего летальный эффект. Если с некоторыми формами отказа от лечения, ведущими у смерти пациента приходиться мириться как с неизбежным злом, то против активной эвтаназии выдвигаются весьма сильные аргументы морального характера. В подавляющем большинстве стран, включая Россию, активная эвтаназия запрещена законом. Различают три формы активной эвтаназии: убийство (или умерщвление) из сострадания, добровольную активную эвтаназию и самоубийство при помощи врача. В первом случае жизнь, являющаяся мучением для пациента, прерывается другим человеком, например врачом; при чем не имеет значения, делается ли это с согласия пациента (обычно это такие ситуации, когда последний находиться в столь тяжелом состоянии, что просто не может выразить согласие). Во втором и третьем случаях, напротив, определенно имеется согласие пациента. Разница же между этими двумя формами эвтаназии заключается в том, что во втором случае сам врач по просьбе больного делает ему летальную инъекцию, тогда как в третьем случае врач передает в руки пациента средство, позволяющее тому покончить с собой. Бурные дискуссии вызывает практика активной эвтаназии, в начале 90-х узаконенная в Голландии, где таким путем уже умерщвлено более 16 тыс. пациентов. И хотя в связи с эти во многих странах мира усилили свою деятельность общественные движения, требующие узаконить эвтаназию, пока что они не добились заметных успехов.

Попытаемся теперь кратко суммировать аргументы и контраргументы как сторонников, так и противников эвтаназии. Те, кто выступают в защиту эвтаназии, обычно обосновывают свою позицию следующими доводами:

§ Человеку должно быть предоставлено право самоопределения, вплоть до того, что он сам может выбирать, продолжать ли ему жизнь или оборвать ее. Слабость этого аргумента в том, что осуществление эвтаназии так или иначе предполагает участие врача, - а он тоже имеет право выбирать и, более того, отказаться от участия в эвтаназии, которое будет для него огромной тяжестью и в моральном, и в психологическом смысле.

§ Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения.

Действительно, если пациенту приходиться переносить тяжелые и непрекращающиеся боли, чувство сострадания может подсказывать такой выход, как эвтаназия. Однако не будет ли это свидетельством не только состояния пациента, но и того, каковы условия клиники и как работает ее персонал?

§ Человек имеет право быть альтруистом. Здесь имеется в виду то, что мучения больного заставляют сострадать и страдать его близких и вообще тех, кто находиться около его постели, а также и то, что посредством эвтаназии он сможет сберечь те финансовые средства, которыми могли бы воспользоваться его родные. Он, понимая безнадежность своего положения, может захотеть, чтобы усилия и ресурсы, которых требует его лечение, были направлены другому – тому, кому действительно можно помочь. Человек, безусловно, вправе быть альтруистом, но из этого не следует, что он должен отказывать в таком же праве другим – близким, медперсоналу и т.д.

Обратимся теперь к аргументам противников активной эвтаназии.

§ Активная эвтаназия - это покушение на непреходящую ценность, каковой является человеческая жизнь. Не только в христианстве, но и во всех других религиозных конфессиях в качестве одной из высших ценностей выступает святость человеческой жизни, а потому самоубийство и эвтаназия рассматриваются как нарушение божьей воли. Конечно, для нерелигиозных людей этот аргумент не будет представляться убедительным. Однако фактически данная ценности глубоко укоренена в культуре и является очень сильным моральным требованием, в том числе и для атеистов, так что если в каком-то обществе такое требование нарушается в массовом порядке, это есть свидетельство его глубокой моральной деградации. Нам всем, конечно, слишком часто приходиться слышать о многочисленных ситуациях, когда эта ценность беззастенчиво попирается. Но легализация какой-либо практики уничтожения человеческих жизней (в нашем случае – практики активной эвтаназии), то есть превращение ее в принятую, санкционированную обществом, чревата глубочайшими потрясениями всего нормативно-целостного порядка, только благодаря существованию которого люди и продолжают оставаться людьми.

§ Возможность диагностической и прогностической ошибки врача. Этот аргумент достаточно веский, так что там, где активная эвтаназия в той или иной форме узаконена, ее осуществление в каждом случае требует независимого подтверждения первоначально установленного диагноза и прогноза.

§ Возможность появления новых медикаментов и способов лечения. Порой надежда на такое новое средство граничит с верой в чудо. Действенность этого аргумента проявляется и в том, что нередко неизлечимо больные люди ищут последнюю возможность в обращении к так называемой «нетрадиционной» медицине.

§ Наличие эффективных болеутоляющих средств. Можно возразить, что применение таких средств, к сожалению, бывает противопоказано для отдельных пациентов. Кроме того, в лучшем случае они снимают физическую боль, но не освобождают пациента, прикованного к постели, от мучительной постоянной зависимости от окружающих.

§ Риск злоупотреблений со стороны персонала. Речь идет о том, что в случае, если активная эвтаназия будет узаконена, у медицинского персонала будет возникать искушение использовать ее не столько исходя из интересов и желаний пациента, сколько из других, гораздо менее гуманных, соображений.

§ Аргумент «наклонной плоскости». В каком-то смысле он близок к предыдущему. Суть его в следующем: коль скоро эвтаназия будет узаконена, то, пусть даже в законе будут прописаны жесткие требования к ее практическому осуществлению, в реальной жизни постоянно будут возникать ситуации «на грани» узаконенных требований. Постепенные незначительные отступления будут размывать строгость закона и в конечном счете приведут к тому, что начнутся неконтролируемые процессы, так что эвтаназия будет осуществляться не из сострадания, а во имя совсем других целей.

2.4 Этика и трансплантология

Трансплантология, безусловно, является одной из самых перспективных областей медицинской науки и практики: она аккумулирует новейшие достижения современной хирургии, реаниматологии, анестезиологии, иммунологии, фармакологии и других медико-биологических наук и опирается на целую совокупность высоких медицинских технологий.

Начало развития трансплантологии как практического направления медицины можно датировать 1954 годом, когда американскими хирургами была осуществлена первая успешная пересадка почки. В Советском Союзе первую успешную пересадки почки от живого донора произвел в 1965 году академик Б.В. Петровский. В следующем году им же была осуществлена удачная пересадка почки от трупа. До начала 60-х годов трансплантология оставалась областью экспериментальной хирургии, не привлекая особого внимания со стороны общественности.

Ситуация изменилась после 3 декабря 1967 года, кода южноафриканский хирург Кристиан Барнард, проходивший перед этим стажировку в Советском Союзе, произвел первую пересадку сердца от погибшего человека пациенту, находившемуся на пороге смерти. Пересадка сердца от одного человека другому вызвала огромный общественный резонанс. С одной стороны, стало ясно, что перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. С другой, однако, возник целый спектр, правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения совместных усилий специалистов в области медицины, права, этики, богословия, психологии и других дисциплин. Более того, эти проблемы не могут считаться решенными, если выработанные специалистами подходы и рекомендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием.

В Советском Союзе деятельность в сфере пересадки органов и тканей регулировалась сугубо ведомственными средствами – приказами и инструкциями Министерства здравоохранения. В начале 90-х годов в нашей стране в ряде выступлений средств массовой информации была поставлена под сомнение правомочность деятельности по трансплантации, особенно в ситуациях, касающихся забора органов для пересадки от пациентов с диагнозом смерти мозга. Принятый в 1992 году «Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека» явился важным шагом на пути формирования правовых основ трансплантологии. В частности, законодательно утверждался критерий мозговой смерти, а врачам делегировалось право забора органов для трансплантации от лиц, находящихся в этом состоянии. Закон также установил правило презумпции согласия потенциальных доноров и их родственников, что в целом аналогично правовым нормам большинства европейских стран. Был введен запрет на куплю-продажу органов для трансплантации. Вместе с тем закон регулирует лишь самые общие правила взаимоотношения врачей, реципиентов, доноров и их родственников. Остается значительное число проблемных ситуаций, которые требуют более тонкой и детальной этической квалификации и правового регулирования.

Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости от того, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека или из тела умершего. Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии запрещают нанесение повреждений телу умершего человека, предписывают бережное отношение к нему. Со светской точки зрения смерть человека не обрывает действенности его воли в отношении того, что ему принадлежит. Завещание представляет собой особую форму волеизъявления, которая как бы продлевается за черту, отделяющую жизнь человека от смерти. Также признается, что любой акт надругательства над телом покойного является предосудительным поступком, оскорбляющим его память. Иными словами, как для религиозного, так и для светского сознания мертвое тело обладает особым моральным статусом и предполагает определенные нормы, регулирующие обращение с ним.

Существует три типа забора органов от трупа, которые имеют различное моральное содержание, - рутинный забор; забор, основанный на презумпции согласия; забор, осуществляющийся через механизмы информированного согласия. Рутинный забор осуществлялся в СССР, фактически нередко осуществляется и в современной России. Его основанием является сложившаяся практика, согласно которой власти могут по своему усмотрению распоряжаться телом умершего человека. В частности, они дают службам здравоохранения полномочия производить вскрытие, забирать органы для научных и прочих манипуляций, использовать физиологические жидкости и ткани трупа для самых разных целей. Тело умершего человека в данном случае трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общественных интересах. Однако манипуляции с телом покойного без разрешения семьи очень многими людьми могут быть восприняты как их личное оскорбление и нанесение морального ущерба. Механизм презумпции согласия (или предполагаемого согласия), заложенный в ныне действующий российский закон по трансплантологии, является важным шагом на пути улучшения моральных стандартов отечественной трансплантологической практики. Этот принцип отличается от рутинного забора тем, что хотя специальное разрешение на забор органов после смерти и не спрашивается, но согласие на такой забор предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции. Действующий закон по трансплантологии предоставляет право на отказ как самому человеку – заранее, так и его родственникам – после его смерти. Но для реализации этого права на практике население должно знать о существовании такого закона и обязательно оформлять свой отказ от забора органов после смерти юридически. Информированное согласие потенциального донора в форме прижизненного распоряжения или согласия членов семьи после его смерти используется в США, Голландии, Португалии и ряде других стран. Такой подход еще называют «презумпцией несогласия», поскольку в данном случае предполагается, что отсутствие явно выраженного согласия равносильно отказу. В основе данного подхода лежит фундаментальное право индивидуума на самодетерминацию, автономию. Человек должен иметь возможность сам распоряжаться своей жизнью и своим телом, в том числе – в разумных пределах – и после смерти. В то же время, информированное согласие не противоречит и общественному интересу в получении органов и тканей для пересадок. Информированное согласие представляет собой более демократичный механизм, чем рутинный забор, при котором медики как бы присваивают себе право распоряжаться телом умершего без его разрешения. Сегодня в России высказываются предложения о законодательном переходе к модели информированного согласия. Следует, однако, заметить, что без проведения огромной по объему разъяснительной работы среди населения такое изменение законодательства повлечет за собой практически полную остановку трансплантаций органов и тканей.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего. Во-первых, это риск, связанный с проведением самой хирургической операции, которая для любого пациента всегда является значительной психофизиологической травмой. В литературе описаны случаи серьезных осложнений в процессе и после изъятия почки у донора (и даже летальных исходов). Во-вторых, лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становиться в большей степени уязвим к неблагоприятным внешним воздействиям, что чревато развитием различных форм патологии. Забор органа или его части является отступлением в отношении донора от одного из основополагающих этических принципов медицины – «не навреди». Для минимизации ущерба здоровью донора законодательно гарантируется его бесплатное лечение в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией.

Следует, однако, констатировать, что в отечественном здравоохранении сфера предоставления «бесплатных» услуг быстро сужается. Поэтому в реальности после выписки из больницы, в которой был проведен забор органа, донор имеет серьезный шанс оказаться один на один со своими проблемами, прямо или косвенно обусловленными изъятием органа или его части. Возникает конфликт двух этических принципов медицины: «делай благо» и «не навреди». Для смягчения этой проблемы, вероятно, следует предусмотреть возможности усиления защиты интересов донора посредством медицинского страхования. Необходимо также учитывать, что добровольность и генетическое родство донора и реципиента не исключают возможности возникновения между ними конфликта. Поэтому добровольная жертва ближнему, должна быть юридически оформлена с соответствующим распределением ответственности и обязательств сторон.

В настоящее время во всех странах мира принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящихся в близком родстве с донором, призванная обеспечить принципы добровольности и альтруизма. Однако и при близкородственных пересадках могут возникать моральные проблемы, например, действительно ли при получении согласия на донорство обеспечивается добровольность. В отечественном здравоохранении медицинская информация о пациентах традиционно передается членам семьи. Поэтому существует вероятность откровенного семейного давления и даже принуждения в отношении потенциального донора. Такое принуждение может иметь и характер непрямого, завуалировано психологического или морального воздействия. В связи с этим можно считать оправданной практику тех трансплантологических центров, в которых любая медицинская информация о потенциальном доноре (или реципиенте) передается даже родственникам только с его прямого согласия. Иными словами, обеспечивается конфиденциальность.

В настоящее время обсуждается возможность разрешить пересадки органов и неродственникам, но под наблюдением уполномоченных независимых органов. Однако разрешение таких форм донорства несет в себе серьезную угрозу его коммерциализации и даже вымогательства органов и тканей. Тенденция к коммерциализации имеет свои объективные причины. Во-первых, это дефицит органов для трансплантологии, вынуждающий больных к поиску неординарных источников получения донорских органов. Во-вторых, обнищание значительной части населения, способное подталкивать людей к поиску заработка даже путем продажи собственных органов. В-третьих, кризис бюджетного финансирования по линии обязательного медицинского страхования побуждает медицинские учреждения к борьбе за выживание путем коммерциализации своей деятельности. Моральное зло торговли органами состоит в том, что тело человека превращается в товарную вещь, тем самым разрушается его особый статус. Манипуляции с телом человека являются ни чем иным, как формами воздействия на личность. Разрешение торговли органами усилит социальную несправедливость – богатый будет в буквальном смысле выживать за счет бедного. Следует отметить, что фактически коммерциализация человеческого тела уже началась, так как можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. Поэтому, c точки зрения сторонников рыночных механизмов заготовки органов для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы поставить реально складывающийся рынок человеческих органов от живых доноров (и от трупов) на твердую правовую основу.

Необходимо учитывать, что простой запрет коммерциализации при наличии объективных интересов и слабости правового контроля создает условия для формирования теневого рынка этих услуг. Это плохо для доноров и реципиентов, так как они лишаются легальных механизмов защиты своих интересов в случае несоблюдения сделки (низкое качество «товара», плохое медицинское обслуживание, несвоевременная или неполная выплата вознаграждения и т.п.). Отрицательно это скажется и на медиках, поскольку приведет к криминализации части медицинского сообщества, что бросит тень на профессию в целом. Чтобы избежать таких негативных последствий, общество обязано пойти по линии легализации торговли органов от живых доноров (что вряд ли приемлемо), либо разработать комплекс мер, способных: а) эффективно контролировать запрет коммерциализации; б) ослабить давление объективных факторов путем улучшения финансирования программ по трансплантологии, создания национальной системы заготовки и распределения трупных органов для пересадки; в) усилить механизмы социальной защиты населения.