Противопоказания к применению антагонистов Са

Студент должен иметь представление

А) О прогнозе при С

 

Б) Профилактике С

 

В) О методах функционального обследования больных С :

липидограмма, ВЭМ, ЧПСС, Тредмил, Коронарография

 

Студент должен иметь навыки:

 

 

А. Определения границ сердца.

 

Б. Определения величины АД.

 

В. Записи ЭКГ.

 

Г. Оценки ЭКГ покоя и при нагрузочных пробах.

 

План изучения темы.

 

4.1. Самостоятельная работа:

 

- курация больных – 30 минут;

 

- написание историй болезни и дневников курации – 20 минут;

 

- участие в проведении дополнительных методов обследования курируемых больных – 10

минут.

 

 

4.2. Контроль исходного уровня знаний по тестам – 15 минут .

 

4.3. Самостоятельная работа по теме:

 

- изучение методических пособий для аудиторной работы по теме;

 

- разбор курируемого больного стенокардией;

 

- написание плана обследования больного стенокардией;

 

- представление результатов УИРС.

 

4.4. Итоговый контроль знаний:

 

- решение ситуационных задач;

 

- подведение итогов.

 

1. Основные понятия и положения темы

Лечение стенокардии

Купирование приступа стенокардии. Для этих целей применяются быстродействующие формы нитратов:

• Нитроглицерин – 0,5-1мг под язык
• Изосорбид динитрат – 5-10мг под язык

Эти препараты применяются и в виде спрея (нитроспрей, изокет-спрей – 1,25мг) 1-3 орошения полости рта с интервалом в 30 сек. Продолжительность действия нитроглицерина – 30 мин, изокета (изосорбида динитрата) – 1,5 часа. Их можно использовать для профилактики стенокардии перед нагрузкой.

 

Механизм действия нитратов

 

НИТРАТ + SH группа цистеина → NO (ОКСИД АЗОТА) →стимуляция ГУАНИЛАТ ЦИКЛАЗЫ→ снижение содержания ионов Cа в гладкомышечных клетках → АРТЕРИАЛЬНОЕ и ВЕНОЗНОЕ (преимущественно) РАСШИРЕНИЕ.

NO – естественный ЭЗРФ, выделяемый неповрежденным эндотелием и действующим кратковременно в месте его образования. В зоне атеросклероза его выработка уменьшена или вообще не образуется. Под действием нитратов уменьшается венозный возврат, уменьшается конечное диастолическое давление в левом желудочке, что увеличивает наполнение коронарных артерий. Снимается коронароспазм, если он имеется. Уменьшается и постнагрузка левого желудочка, т.к. снижается АД.

 

Предупреждение приступов стенокардии

Бетаадреноблокаторы (БАБ)

Механизм действия:

Снижается ЧСС (до50-55 в мин) и АД в покое.

Уменьшается их прирост при нагрузке.

Это снижает потребность миокарда в кислороде.

Удлиняется диастола, что увеличивает время коронарной перфузии.

 

Классификация бетаадреноблокаторов

Действующее вещество	ВСА	Селективность	доза при стенокардии
Пропранолон	нет	нет	20-40 мг 2-4 р/с
Надолол (коргарт)	нет	нет	40-80 мг 1 р/с
Метопролол	нет	В1	50-200 мг 2р/с
Атенолол	нет	В1	50-200 мг 2р/с
Бисопролол (конкор)	нет	В1	10 мг 1р/с
Бетаксалол (локрен)	нет	В1	10-20 мг1 р/с
Карведилол (дилатренд)	нет	В1, α	25-50 мг 2 р/с
Небиволол (небилет)	нет	В1	2,5-5 мг 1 р/с
Пиндолол (вискен)	да	нет	2,5-7,5 мг 3 р/с

Противопоказания к применению БАБ

Абсолютные:

• Бронхиальная астма или тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность
• ХСН без тахикардии
• Брадикардия с ЧСС менее 50 в мин.
• АВ-блокада 2-3 степени
• СССУ
• АД менее 100 уд. в мин.

Относительные:

• Инсулинзависимый СД
• Тяжелый облитерирующий атеросклероз сосудов ног
• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения.

Резкое прекращение приема БАБ противопоказано, т.к. ведет к увеличению ЧСС. Возможна не только дестабилизация стенокардии, но и развитие инфаркта миокарда или внезапной смерти от фибрилляции желудочков.

 

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Антагонисты Са используются в том случае, если имеются противопоказания к приему БАБ, а необходимо уменьшить ЧСС. Таким свойством обладают ВЕРАПАМИЛ и ДИЛТИАЗЕМ. НИФЕДИПИН и его производные увеличивают ЧСС (в меньшей степени пролонгированные формы), потому применяются в сочетании с БАБ или при наличии брадикардии, а при нестабильной стенокардии НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫ. Все антагонисты Са снижают АД.

 

Классификация антагонистов Са

 

Действующее вещество	препарат	Продолжительное действие	Доза при стенокардии
Нифедипин	Коринфар	Нет	10-20 мг 3-4 р/с
	Коринфар R	Да	30-100 мг/с
	Кордафлекс R	Да	-//-
Амлодипин	Норваск	Да	5-10 мг 1 р/с
	Нормодипин	Да	-//-
	Кардилопин	Да	-//-
	Калчек	Да	-//-
Лацидипин	Лаципил	Да	2-4 мг/с
Верапамил	Изоптин	Нет	40-80 мг 3 р/с
	Финоптин	Нет	-//-
	Верапамил R	Да	120-480 мг 1 р/с
Дилтиазем	Дилтиазем	Нет	30 мг 2-3 р/с
	Дилтиазем R	Да	120-320 мг/с
	Кардил	Да	-//-
	Диазем	Да	-//-
	Алтиазем RR	Да	-//-
	Кардизем	да	-//-

 

 

Противопоказания к применению антагонистов Са

Верапамил и дилтиазем противопоказаны при АВ блокаде, СССУ, при фибрилляции или трепетании предсердий у больных с синдромом ВПУ, при сердечной недостаточности, тяжелом аортальном стенозе.

Альтернативой бетаадреноблокаторам и антагонистам Са при наличии противопоказаний к ним у больных стенокардией может быть кораксан (ивабрадин) – селективный и специфический ингибитор ионных токов «Yf» синусового узла, контролирующих спонтанную диастолическую деполяризацию синусового узла и частоту сердечных сокращений. Применяется для уменьшения ЧСС. Не влияет на АД. Может применяться в комбинации с нитратами и пролонгированными антагонистами Са дигидроперидинового ряда. Начальная доза 5 мг х 2р в день, доза может быть увеличена до 7,5 мг х 2 р. в день.

Противопоказан при при АВ блокаде 3 степени, СА блокаде, тяжелой сердечной недостаточности 3-4 ст., кардиогенном шоке.