Нитраты и нитратоподобные

Нитраты значительно улучшают качество жизни при стенокардии. Применяются чаще при стенокардии напряжения перед нагрузкой. При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда применяются в/в и per os.

Побочные действия: головная боль, тахикардия, снижение АД. Может появиться толерантность к нитратам. Для предотвращения толерантности делают перерывы, свободные от действия нитрата длительностью 6-8 часов (в зависимости от продолжительности действия нитрата).

Противопоказания к применению нитратов

Абсолютные:

· Повышенная чувствительность к нитратам

· Выраженная артериальная гипотензия

· Гиповолемия

· Левожелудочковая недостаточность с низким конечно-диастолическим давлением в левом желудочке

· Констриктивный перикардит

· Геморрагический инсульт

Относительные:

· Ортостатическая артериальная гипотензия

· Гипертрофическая кардиопатия с обструкцией путей оттока

· Выраженный стеноз аорты или левого атриовентрикулярного отверстия

· Повышение внутричерепного давления

· Закрытоугольная глаукома

Комбинации антиангинальных препаратов

Нежелательные:

· Бета-адреноблокаторы + производные фенилалкиламина (верапамил)

· Бета-адреноблокаторы + производные бензотиазепина (дилтиазем)

· Бета-адреноблокаторы + антагонисты Са (верапамил, дилтиазем) + нитраты

Возможные:

· Бета-адреноблокаторы + нитраты

· Бета-адреноблокаторы + производные дигидропиридина (длительного действия)

· Антагонисты Са (верапамил, дилтиазем или пролонгированные формы дигидропиридина) + нитраты

МИОКАРДИАЛЬНЫЕ ЦИТОПРОТЕКТОРЫ

Триметазидин МВ 35 мг 2 р/с

Препарат переключает обмен с окисления жирных кислот на углеводы, как менее энергозатратный путь. Снижается содержание ионов кальция, свободных радикалов. Повышается содержание АТФ. Предуктал может использоваться в монотерапии стенокардии, но чаще используется для усиления действия других препаратов.

АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Аспирин – необратимое подавление активности циклооксигеназы. Уменьшается синтез тромбоксана А2. эффект сохраняется 5-7 дней после однократного приема. Доза низкая - 75-150 мг, средняя - 160-325 мг/с.

В 2002 году проведен итог 287 исследований у 2 000 000 пациентов. Риск сосудистых событий снизился на одну треть.

Тиклид ингибирует рецепторы АДФ.

Подавляет АДФ стимулируемую агрегацию тромбоцитов. Эффект отсрочен на 4-7 дней. Начать с 1000 мг, затем назначать по 250 мг 1-2 р/с.

Клопидогрель (плавикс) – действие такое как у тиклида. Доза в первый день – 300 мг/с, затем – 75 мг/с. Можно сочетать Аспирин + Тиклид или Аспирин +Клопедогрель.

Ингибиторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов 2В/3А.

Блокируют рецепторы тромбоцитов к фибриногену. Эффект не больше чем у гепарина, так АБЦИКСИМАБ применяется только после реваскуляризации.

Длительный регулярный прием аспирина больным стенокардией, особенно перенесшим инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного ИМ на 30%.

Противопоказания к назначению дезагрегантов являются заболевания со склонностью к геморрагиям.

Классификация антитромбоцитарных препаратов

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

В настоящее время как только диагностирована стенокардия или инфаркт миокарда, или имеются факторы риска их развития, назначаются препараты для коррекции липидов крови.

На первом месте по эффективности стоят СТАТИНЫ, которые не только снижают ОБЩИЙ ХОЛЕСТЕРИН И ХЛПНП, повышая ХЛПВП, но и оказывают нелипидное действие на артерии. Уменьшают повреждающее действие факторов риска на сосуды – плеотропное действие.

СТАТИНЫ – ингибируют превращение ГМГ-КОА в МЕВАЛОНОВУЮ КИСЛОТУ, из которой образуется Х в печени.

При приеме статинов возможно увеличение трансаминаз, но отмена проводится при их повышении более чем в 3 раза от нормы. Еще реже может быть повышение КФК с развитием миопатии или даже рабдомиолиза.