Система органов кровообращения

Паспортная часть.

1. Фамилия, имя, отчество: Масалов Сергей Михайлович.

2. Возраст: 41г. (д.р.:12.06.1962 г.).

3. Семейное положение: женат.

4. Пол: мужской.

5. Место жительства: Тверская обл., Калининский р-н, п. Эммаус, ул.

Геологов, 8 кв.85.

6. Место работы: временно не работает.

7. Дата поступления: 27.02.2004 г.

8. Диагноз направившего учреждения: Посттравматическая стриктура

уретры.

Цистостома.

9. Диагноз при поступлении: Посттравматическая стриктура уретры.

Цистостома.

10. Диагноз клинический: Посттравматическая стриктура уретры.

Цистостома.

II. Жалобы при поступлении.

Беспокоит невозможность мочеиспускания.

III. Anamnesis morbi.

В 1999г. травма костей таза с повреждением уретры. Оперирован в урологическом

отделении ОКБ – целостность уретры восстановлена. 1 – 1,5 года назад заметил

ослабление струи мочи, постепенно увеличивалась продолжительность и частота

мочеиспускания. Поводилось периодическое бужирование. В течение последнего

месяца – полная задержка мочеиспускания. Наложена цистостома.

Госпитализирован в ОКБ.

IV. Anamnesis vitae.

В анамнезе ОРВИ, острый бронхит, ожог открытым пламенем (2003г. – проходил

лечение в ожоговом отделении ОКБ, переведен в ОКПБ им. Литвинова).

Генеалогический анамнез не отягощен. Наличие в семье хронических инфекционных

заболеваний (сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекция) отрицает. Аллергологический

анамнез не отягощен.

V. Расспрос по органам и системам.

1. Общее состояние.

Жалоб общего характера не предъявляет.

2. Кожа и подкожно-жировая клетчатка.

Изменений кожи подкожно-жировой клетчатки не отмечает.

Лимфатические узлы.

Боли и припухлости в местах расположения лимфоузлов не отмечает.

Опорно-двигательный аппарат.

Болезненность в костях и суставах, их деформации и дефигурации, ограничение

подвижности, опухолевидные образования, утомляемость и мышечную слабость при

ходьбе и физической нагрузке не отмечает.

Система органов дыхания.

Одышка, приступы удушья, затруднения вдоха и выдоха, боль в грудной клетке,

охриплость голоса, кашель, выделение мокроты не беспокоят.

6. Система органов кровообращения.

Боли в области сердца, сердцебиения, перебои и замирания, отеки, тяжесть в

правом подреберье, головные боли, ощущение прилива к голове отсутствуют.

Утомляемость ног при ходьбе и работе, зябкость, онемение пальцев кистей и

стоп не отмечает.

Система органов пищеварения.

Ощущение сухости во рту, слюнотечение, кровоточивость десен, затруднение акта

жевания и глотания, проходимости пищи отсутствуют.

Аппетит не нарушен, изжога, тошнота, отрыжка, рвота не беспокоят. Боль в

области пупка, других отделах живота, урчание, вздутие живота не беспокоят.

Мочеполовая система.

Отеки и боли в поясничной области отсутствуют.

Эндокринная система.

Жалоб, указывающих на патологию щитовидной железы, гипофиза, паращитовидных

желез, надпочечников, островкового аппарата поджелудочной железы и половых

желез не предъявляет.

10. Нервная система и органы чувств. Головные боли, головокружения,

изменения памяти и сна не беспокоят.

VI. Объективное исследование.

Общее состояние.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Внешний вид соответствует паспортным данным. Телосложение правильное. Тип

конституции – нормостенический. Масса тела » 80 кг. Рост » 177 см.

Температура тела 36,6°С.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые бледно-розовой окраски с матовым

оттенком, рисунок кожи сохранен, тургор и эластичность в норме, сало- и

потоотделение не нарушено, состояние волос и ногтей не изменено. Дермографизм

розовый, скрытый период - 15 с, явный - около 1,5 мин, локализованный, не

возвышается над уровнем кожи. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Отеков нет.

Лимфатические узлы.

Подчелюстные лимфоузлы до 1 см в диаметре плотно-эластичной консистенции, не

спаяны между собой и окружающими тканями, безболезненны, при пальпации

подвижны. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат.

Мышечная масса развита умеренно, симметрична. Тонус мышц нормальный, при

пальпации безболезненны.

Конфигурация суставов правильная, кожные покровы над суставами не изменены.

При активных движениях и пальпации безболезненны. Объем активных и пассивных

движений полный.

Кости правильных очертаний. Пальпаторно безболезнны.

Система органов дыхания.

Форма носа правильная. Носовое дыхание свободное. Крылья носа в акте дыхания

не участвуют.

Гортань правильной формы, естественного положения, при пальпации

безболезненна, умеренно подвижна.

Форма грудной клетки правильная нормостеническая. В акте дыхания принимают

участие обе половины. Дыхание ритмичное, ЧДД = 16-18 в минуту. Пальпаторно

грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание сохранено.

При сравнительной перкуссии – ясный легочный звук со всей поверхности

легочных полей. Границы легких в норме. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Бронхофония без особенностей.

Система органов кровообращения.

Область сердца и сосуды шеи визуально без изменений. Пульс нормального

наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. ЧСС = 100 ударов в минуту. АД

= 130/80 мм.рт.ст. Границы сердца без особенностей. Тоны сердца ясные,

ритмичные.