Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности их локализация (по типу «носков», «гольф», «перчаток»)
Органы дыхания. Голос: нормальный, сиплый, низкий и пр. Форма носа, гортани, шеи, грудной клетки, симметричность ее движений при дыхании. Положение лопаток: плотное прилегание их к грудной клетке, отставание. Тип дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, биотовское, куссмаулевское, чейн-стоксовское. Частота дыхания. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Ощупывание грудной клетки: ригидность или вялость атрофия мышц, болезненность при пальпации кожи костей, ребер, грудины, по межреберьям. Перкуссия грудной клетки. Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука. Топографическая перкуссия, при наличии отклонений от нормы – указать границы легких. Аускультация. Характер дыхательного шума при спокойном и глубоком дыхании Сравнительная аускультация. Хрипы их локализация: количество, характер, зависимость от откашливания. Крепитация. Органы кровообращения. Пульс: частота, ее изменение при задержке дыхания, после физической нагрузки, ритм, скорость, напряжение, наполнение. Сравнение пульса на обеих руках. Пульсация сосудов нижних конечностей (a. femoralis, a. tibialis post., a. dorsalis pedis), цвет и температура кожных покровов, кистей и стоп, наличие, распространенность и локализация отеков. Осмотр, пальпация области сердца. Видимая пульсация сердца и крупных сосудов. Верхушечный толчок. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца (правая, верхняя и левая). Перкуссия аорты, ширина сосудистого пучка, ее отношение к ширине грудины. Аускультация сердца и больших сосудов. Дефицит пульса. Тоны сердца: ритм, звучность, акцентирование, расщепление и раздвоение, ослабление и выпадение отдельных топов. Изменение тембра тонов, шумы. Определение артериального давления в орто - и клиностатическом положении. Пульсовое давление. Органы пищеварения. Губы: цвет их, сухость, трещины. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба (нормального цвета, бледность, пигментации). Десны, зубы, диастема, прогнатизм. Язык: влажный, сухой, чистый, обложенный (немного, умеренно, сильно), малиновый, припухлость, увеличение размеров языка, отпечатки зубов. Запах изо рта: ацетона, аммиака. Живот нормальной конфигурации, втянут, вздут. Участие живота в дыхании. Наличие полос растяжения, их ширина, цвет, глубина. Измерение окружности живота в наибольшем размере. Поверхностная и глубокая пальпация живота. Тонус брюшных мышц: нормальный, пониженный, повышенный. Болезненность. Перитонеальные симптомы. Печень: характер, выстояние прощупываемого края печени, поверхность печени, чувствительность при пальпации, прием Грекова-Ортнера. Определение размеров по Курлову. Желчный пузырь: прощупывание желчного пузыря, болезненность. Селезенка: осмотр, ощупывание, болезненность при ощупывании. Органы мочевыделения. Припухлость области почек. Ощупывание почек в положении больного на спине и стоя, болезненность, чувствительность при пальпации (умеренная, резкоя) болезненность при поколачивании поясничной области. Мочеточниковые болевые точки. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря. Половая система: изменения наружных половых органов, молочных желез, характер оволосения, распределения подкожной клетчатки. Эндокринная система. Щитовидная железа, ее величина и консистенция. Наличие симптомов эндокринной офтальмопатии: глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм, симптомы Репрева, Мелихова, Боткина, Штельвага, Дельримпля, Мебиуса, Греффе, Кохера, Елинека и др. Перечислить все выявленные признаки изменений состояния и функции желез внутренней секреции, на которых основан диагноз. III. Предварительный диагноз Ставится после опроса и осмотра до получения результатов дополнительных исследований. Указываются субъективные и объективные данные, на основании которых выявлено 1) основное заболевание (обоснование), 2) его осложнения (обоснование для каждого осложнения отдельно), 3) конкурирующие, сопутствующие заболевания. Для основного диагноза необходимо указать - нозологическую форму в соответствие с МКБ Х, - этиопатогенетическую характеристику (аутоиммунный процесс, гнойный, послеоперационный и др.) - клинический вариант (тип сахарного диабета, острый, хронический процесс, диффузный, узловой зоб и т. д.) - степень тяжести - степень (стадию) компенсации
- выявленные осложнения основного заболевания (острые, хронические), функциональное состояние пораженных органов и систем.
Указать конкурирующие, сопутствующие, фоновые заболевания, их осложнения.
IV. План дополнительного исследования больного
Перечислить все диагностические методы исследования (лабораторные, рентгеновские, электрокардиографический, радиоизотопные, УЗИ, КТ, МРТ и т. д.), необходимые консультации специалистов, необходимые для · уточнения или подтверждения диагноза, · проведения дифференциальной диагностики, · оценки степени компенсации, · выявления осложнений Указать цели назначения тех или иных видов дополнительного обследования.
V. План лечения(предполагаемое лечение в соответствии с предварительным диагнозом)
С учетом индивидуальных особенностей больного указать: · режим, · диету, · основные направления медикаментозного и физиотерапевтического лечения (фармакологические группы) с кратким обоснованием избранных направлений в лечении.
VI. Результаты дополнительного исследования больного(лабораторные и специальные)
В этот раздел вносятся все данные лабораторных (начиная с общих клинических анализов крови и мочи), рентгенологических и инструментальных методов исследования, необходимые для оценки общего состояния больного и подтверждения предполагаемого диагноза, выявления осложнений основного заболевания и последующего проведения дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями. В приведенном ниже порядке с обязательным указанием даты исследования переписываются: 1. Клинические исследования крови и мочи (всем без исключения больным), при необходимости – проба по Зимницкому, суточный диурез, водный баланс, общее клиническое исследование, плевральной и других биологических жидкостей. 2. Биохимические и другие (включая определение уровня гормонов, как базального, так и стимулированной секреции) функциональные исследования, характеризующие состояние отдельных органов, систем организма и общего гомеостаза в зависимости от показаний в каждом отдельном случае. Для больных сахарным диабетом обязательно определяют гликемический профиль в динамике, глюкозурию, уровень гликированного гемоглобина, с-пептида, ацетона в крови и моче, при кетоацидозе – кетоновые тела, электролиты крови, КОС и т. д.
3. Бактериологические исследования (бактериоскопия и результаты посевов с определением чувствительности флоры к разным видам антибиотиков) крови, мочи, кала, мокроты, экссудата. из полостей, раневого отделяемого. 4. Электрокардиография. 5. Рентгенологические исследования, включая ангиографию с селективным забором крови при необходимости. 6. УЗИ щитовидной железы, других органов. 7. МРТ 8. Инструментальные методы исследования - эзофагоскопия, фиброгастроскопия, лапароскопия. 9. Консультации специалистов: окулиста, невролога, хирурга и т.д. После каждого исследования обязательно дается короткий вывод о наличии или отсутствии той или иной патологии, например: «Со стороны анализа крови отмечается нормохромная анемия, относительный лимфоцитоз, эозинофилия», или «Со стороны анализа мочи - микроальбуминурия».
Популярное: Как вы ведете себя при стрессе?: Вы можете самостоятельно управлять стрессом! Каждый из нас имеет право и возможность уменьшить его воздействие на нас... Генезис конфликтологии как науки в древней Греции: Для уяснения предыстории конфликтологии существенное значение имеет обращение к античной... Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (533)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |