Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь
Дата выдачи « »_____ 20_ г.* 1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее — гражданин): ________________________ 2. Дата рождения:__________________ 3. Пол:____________ ' 4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя):___________ Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть). Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _' (заполняется при повторном направлении) 8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: (заполняется при повторном направлении) 9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть). 10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу __ I (указать должность, профессию, специальность, J квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, j квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: «не работает») I Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: ' __________ Условия и характер выполняемого труда: _________________ Основная профессия (специальность):_ Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): __ Наименование и адрес образовательного учреждения:_______________________________ Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):__________________________ Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ______ Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с________года. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):___________________________ (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма) 20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребёнка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, (заполняется при первичном направлении) 21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств 23.Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):____________________________ 24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований): _______ 25. Масса тела (кг)________, рост (м)_____________индекс массы тела. 26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть). 27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть). 28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть). 29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: а) код основного заболевания по МКБ: _ б) основное заболевание_______________ в) сопутствующие заболевания __________ в) осложнения: ______________________ 30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть). 32.. .Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать): __________________ I 34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекций индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:________________________(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации) Председатель врачебной комиссии: (подпись) __________(расшифровка подписи) Члены врачебной комиссии: , ,___________________________ (подпись)_________ (расшифровка подписи) (подпись)________ (расшифровка подписи) (подпись)___________ (расшифровка подписи) МП.
Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу
Обратный талон (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес) 1. Фамилия, имя; отчество гражданина: ______________________________ 2. Дата освидетельствования_____ 3. Акт №_______ медико-социальной экспертизы. 4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: а) код основного заболевания по МКБ________________________________ б) основное заболевание:___________ в) сопутствующие заболевания:______ Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом документа в) осложнения:__________________ 5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификации, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. №535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. №6998)): __ 6. Ограничение основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификации и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. №535):____________________________ 7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть); определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть); причина инвалидности______________________ степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________________________ дата переосвидетельствования:______ рекомендации по медицинской реабилитации:_______________________ рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации:______________________ 8. Причина отказа в установлении инвалидности:______________________ 9. Дата отправки обратного талона «___»_______________20 г. Руководитель Федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы _______________ ___________________ (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение №3
Популярное: Как построить свою речь (словесное оформление):
При подготовке публичного выступления перед оратором возникает вопрос, как лучше словесно оформить свою... Как распознать напряжение: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям ... Почему люди поддаются рекламе?: Только не надо искать ответы в качестве или количестве рекламы... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (1294)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |