Программа добровольного медицинского страхования

«Комплексная медицинская помощь» СТАНДАРТ

В рамках настоящей Программы добровольного медицинского страхования (далее - Программа) Страховщик организует и оплачивает предоставление Застрахованному лицу медицинской помощи в связи с наступлением страхового случая.

Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение из числа предусмотренных страховой медицинской программой, за получением медицинской помощи в течение срока действия Договора страхования и повлекшее возникновение обязательств Страховщика произвести оплату медицинских услуг в пределах предусмотренного страховой медицинской программой перечня при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме (в том числе, ожог, отморожение), отравление, повлекшие возникновение расходов Застрахованного по оплате оказанной ему медицинской помощи.

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ:

Медицинские услуги «Застрахованным» предоставляются через круглосуточную диспетчерскую службу ООО «Страховое Общество «Помощь», осуществляющую информационно-справочную поддержку и запись на консультации, связь с лечебными учреждениями, вызов неотложной помощи, направление на плановую и экстренную госпитализацию.

Экстренная госпитализация осуществляется при таком состоянии здоровья Застрахованного лица, которое характеризуется острыми признаками и симптомами, способными поставить под угрозу жизнь Застрахованного или привести его к инвалидности, а также перевести в острое заболевание, если не будет срочно оказана медицинская помощь в условиях стационара. Экстренная госпитализация осуществляется с учетом наличия свободных мест в стационаре и профиля заболевания.

В ситуации, когда приоритетным является сохранение жизни Застрахованного, Страховщик оставляет за собой право осуществлять госпитализацию в ближайшее лечебное учреждение с размещением в многоместную палату и последующим переводом в условия, соответствующие страховой программ, в течение трех дней.

Плановая госпитализация осуществляется при возникновении острых и обострении хронических болезней после предоставления Застрахованным амбулаторной карты или выписки из нее, содержащей результаты необходимого догоспитального обследования, медицинского заключения о необходимости стационарного обследования и/или лечения. Организация плановой госпитализации осуществляется по рекомендации Страховщика с учетом наличия свободных мест в стационаре, соответствующего профиля заболевания. Лечение и обследования проводятся по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации. Плановая госпитализация осуществляется не позднее двух недель до окончания действия Договора.

Длительность стационарного лечения по одной нозологии не может превышать 15 календарный дней.

Врач координатор Страховщика. К Застрахованному прикрепляется высококвалифицированный врач -куратор Страховщика, который координирует связь с лечебными учреждениями, занимается организацией экстренных госпитализаций.

Экспертиза предоставления медицинской помощи.Проведение контроля оказанной медицинской помощи и проводимого лечения экспертной медицинской службой СО «Помощь»

Настоящая Программа добровольного медицинского страхования предусматривает предоставление Застрахованным лицам при наступлении страхового случая следующих видов помощи:

1 Амбулаторно-поликлиническая помощь:

1.1 Консультации и профессиональные услуги врачей (без учета КМН и профессоров, за исключением случаев показанных медицинским состоянием застрахованного или по назначению врача специалиста ) следующих специальностей:

1.1.1 терапевт, кардиолог (ревматолог), гастроэнтеролог, пульмонолог, эндокринолог, нефролог, гематолог, хирург (нейрохирург, кардиохирург, ангиохирург, онколог до установления диагноза, маммолог, проктолог), травматолог, офтальмолог (воспалительные заболевания, травмы и острые состояния другого происхождения), невролог, гинеколог, уролог, дерматолог, оториноларинголог и др.;

1.1.2 Экспертиза временной нетрудоспособности, выдача листков нетрудоспособности,

1.1.3 Выписка рецептов (за исключением льготных рецептов);

1.1.4 Профессиональные услуги среднего медперсонала.

1.1.5 Комплексное лечение при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний с использованием современных методов без оплаты лекарственных препаратов.

1.2. Следующие виды диагностики:

1.2.1 Лабораторная диагностика (клинические, биохимические, серологические, бактериологические и гистологические, скарификационные кожные аллергологические пробы (по согласованию со Страховщиком, не более 5), первичная ПЦР-диагностика урогенитальной инфекции (не более 5 исследований однократно в течение действия договора); гормональные исследования щитовидной железы ( до постановки первичного диагноза).

1.2.2 Лучевая диагностика (рентгенологическая, ультразвуковая);

1.2.3 Радиоизотопная диагностика по жизненным показаниям

1.2.4 Функциональная диагностика: ЭКГ (в т.ч. с нагрузочными и лекарственными пробами), реовазография, М-ЭХО, реоэнцефалография, электроэнцефалография (в т.ч. с функциональными пробами), фонокардиография, исследование функции внешнего дыхания (в т.ч. с нагрузочными и лекарственными пробами), холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД, ЭХО-КГ с допплеровским анализом; тредмилтест, велоэргометрия;

1.2.5 Эндоскопические исследования органов пищеварения, дыхания, мочеполовых органов с применением ультратонкой волоконной оптики (без анестезиологического пособия);

1.2.6 Диагностическая биопсия, в том числе, с применением радиохирургических методик.

1.3. Физиотерапевтическое лечение:

1.3.1 Электро -, магнито-, звуко-, свето-, теплолечение (не более 20 единиц в течение года);

1.3.2 ЛФК в группе (не более 10 процедур в течение года) по строгим медицинским показаниям и согласованию со Страховщиком.

1.3.3 Массаж (не более 20 единиц в течение действия договора) по согласованию со страховщиком.

1.3.4 Амбулаторное лечение травм в круглосуточных травмпунктах. Гипсовая иммобилизация.

1.4. Помощь на дому (оказывается в пределах КАД врачом-терапевтом): оказание помощи на дому Застрахованным лицам, которые по состоянию здоровья, характеру заболевания временно не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, наблюдении врача. Вызов осуществляется Застрахованным с 9.00 до 16.00. При поступлении вызова в страховую компанию после 16.00 врач посетит Застрахованного на следующий день.

1.5. Услуги процедурного кабинета.

2. Стационарная помощь и услуги стационара при экстренной и плановой госпитализации (плановая госпитализация осуществляется в срок не менее двух недель до конца действия Договора):

2.1 пребывание в трех-четырехместной палате хозрасчетного отделения стационара, питание, уход медицинского персонала;

2.2 пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия;

2.3 диагностические лабораторные исследования;

2.4 диагностические и лечебные инструментальные манипуляции;

2.5 лечебные манипуляции и процедуры, осуществляемые врачами и средним медперсоналом;

2.6 консервативное и/или хирургическое лечение, включая использование операционной и послеоперационной палат, перевязки, обработка ран, инъекции и т.п.

2.7 лекарственные препараты, перевязочный материал, анестетики, кислород и другие медицинские газы;

2.8 физиотерапия, ЛФК, назначенные врачом для лечения заболевания, послужившего причиной госпитализации ( не более 10 процедур - по строгому согласованию со страховщиком).

Врач СО «Помощь» в первые дни пребывания Застрахованного в стационаре связывается с лечащим врачом и и контролирует пребывание и лечение Застрахованного, и при необходимости, навещает Застрахованного в Стационаре.

3. Скорая и неотложная медицинская помощь в пределах административной границы города. Услуги скорой и неотложной медицинской помощи предоставляются Застрахованному при возникновении угрожающих жизни состояний, требующих неотложного медицинского вмешательства и включают:

3.1 выезд бригады скорой или неотложной медицинской помощи;

3.2 первичный осмотр больного;

3.3 снятие ЭКГ и проведение другой необходимой экспресс-диагностики;

3.4 проведение экстренных лечебных мероприятий: инъекции и вливания лекарственных препаратов, первичная обработка ран, иммобилизация, перевязки, подача кислорода;

3.5 проведение реанимационных мероприятий;

3.6 медицинская транспортировка в лечебное учреждение при экстренной госпитализации.

3.7 Обслуживание бригадой скорой и неотложной помощи осуществляется в административных границах Санкт-Петербурга, куда входят: Города – Зеленогорск, Колпино, Красное село, Кронштадт, Ломоносов, Павловск, Пушкин, Петергоф Сестрорецк. Поселки- Александровская, Белоостров, Комарово, Левашово, Лисий Нос , Металлострой, Молодежное, Парголово, Петро-Славянка, Песочный, Понтонный, Репино, Саперный, Серово, Смолячково, Солнечное, Стрельна, Тярлево, Усть-Ижора, Ушково, Шушары.

4. Стоматологическая помощь:

4.1 терапевтическая стоматология: лечение кариеса и его осложнений (пульпита, периодонтита) с применением светоотверждаемых композитов (реставрация коронковой части зуба при разрушении не более чем на 1/2); замена пломб по медицинским показаниям при лечении осложненного кариеса; лечение воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта; снятие зубных отложений и камней в лечебных целях с санируемого зуба с последующим его покрытием фторлаком;

4.2 хирургическая стоматология: удаление зубов простое и сложное;

4.3 консультация пародонтолога;

4.4 лечение перикоронариита, прикорневых кист;

4.5 вскрытие инфильтратов и абсцессов;

4.6 региональная (инфильтрационная, аппликационная, проводниковая) анестезия;

4.7 рентгенологическая диагностика;

4.8 физиотерапевтическое стоматологическое лечение;

4.9 снятие твердых зубных отложений однократно в течении действия договора (без покрытия фторлаком).

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Амбулаторные базы

Скорая медицинская помощь

Стационарные базы

Стоматологическая помощь.

ИСКЛЮЧЕНИЯ