Прогноз и трудоспособность

Формы митрального и аортального стенозов выраженные. Пороки декомпенсированные. Площадь митрального отверстия достигает критического уровня - менее 1,5 см. Имеются серьезные гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения, а так же в большом.
Сочетанный митрально-аортальный порок сердца указывает на тяжелое и рецидивирующее течение ревматизма, что указывает на прогрессирование процесса, т.к. аортальный порок как правило, формируется позднее митрального после повторных приступов ревмокардита.
Относительная недостаточность трехстворчатого клапана приводит к тому, что постепенно застойные явления распространяются на всю венозную систему большого кр. кровообращения.
Трудоспособность у данной больной ограниченна. Наблюдается снижение толерантности к физической нагрузке, быстрая утомляемость, слабость.

Профилактика.

Вторичная - направленная на предупреждение рецидивов заболевания:
1. Санация очагов инфекции.
2. Имуномодулиющая терапия.
3. Ежемесячно - бициллин-5 по 1 500 000 ЕД. в теч. 5 лет, при отсутствии обострений - осенне-весенние курсы по 8 нед. в течение 2 лет; ацетилсалициловая кислота - по 1,5-2 г (или вольтарен по 50 мг/сут.) в течение 6 нед. весной и осенью.

Дневник.

25.11.96.

Субъективно больная чувствует себя плохо. Предъявляет жалобы на кашель, головные боли, пульсацию в височной области, ощущение перебоев в сердце, слабость, бессонницу.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, бледность кожных покровов, отеков нет. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 68 в мин, ЧСС 80 в мин. Дефицит пульса 12, мерцательная аритмия. При аускультации тоны сердца аритмичные, приглушенные, трехчленный ритм, акцент II тона на а. pulmonalis. Ослабление II тона на аорте. Грубый систолический шум в точке Боткина. АД 180/80. Выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Частота 22 в мин. Печень при пальпации па краю реберной дуги, безболезненная. Живот мягкий безболезненный. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

26.11.96.

Субъективно больная чувствует себя плохо. Предъявляет жалобы на кашель, особенно ночью, сердцебиение, ощущение перебоев в сердце, головные боли, пульсацию в височной области, слабость, бессонницу.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, бледность кожных покровов, отеков нет. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 68 в мин, ЧСС 78 в мин. Дефицит пульса 10, мерцательная аритмия. При аускультации тоны сердца аритмичные, приглушенные, трехчленный ритм, акцент II тона на а. pulmonalis. Ослабление II тона на аорте. Грубый систолический шум в точке Боткина. АД 170/80. Выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Частота 22 в мин. Печень при пальпации па краю реберной дуги, безболезненная. Живот мягкий безболезненный. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

27.11.96.

Субъективно больная чувствует себя плохо. Предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель, сердцебиение, головные боли, пульсацию в височной области, шум в ушах, повышенную утомляемость, слабость.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, бледность кожных покровов, отеков нет. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 68 в мин, ЧСС 78 в мин. Дефицит пульса 10, мерцательная аритмия. При аускультации тоны сердца аритмичные, приглушенные, трехчленный ритм, акцент II тона на а. pulmonalis. Ослабление II тона на аорте. Грубый систолический шум в точке Боткина. АД 160/80. Выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Частота 21 в мин. Печень при пальпации па краю реберной дуги, безболезненная. Живот мягкий безболезненный. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

29.11.96.

Субъективно больная чувствует себя лучше. Предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, головные боли, пульсацию в височной области, шум в ушах, повышенную утомляемость, слабость. Кашель уменьшился.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, бледность кожных покровов, отеков нет. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 68 в мин, ЧСС 76 в мин. Дефицит пульса 8, мерцательная аритмия. При аускультации тоны сердца аритмичные, приглушенные, трехчленный ритм, акцент II тона на а. pulmonalis. Ослабление II тона на аорте. Грубый систолический шум в точке Боткина. АД 160/80. Выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Частота 21 в мин. Печень при пальпации па краю реберной дуги, безболезненная. Живот мягкий безболезненный. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

30.11.96.

Субъективно больная чувствует себя лучше. Предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, головные боли, пульсацию в височной области, шум в ушах, повышенную утомляемость, слабость. Кашель уменьшился.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, бледность кожных покровов, отеков нет. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 68 в мин, ЧСС 78 в мин. Дефицит пульса 10, мерцательная аритмия. При аускультации тоны сердца аритмичные, приглушенные, трехчленный ритм, акцент II тона на а. pulmonalis. Ослабление II тона на аорте. Грубый систолический шум в точке Боткина. АД 150/80. Выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Частота 21 в мин. Печень при пальпации по краю реберной дуги, безболезненная. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

31.11.96.

Субъективно больная чувствует себя лучше. Предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, головные боли, пульсацию в височной области, шум в ушах, повышенную утомляемость, слабость. Кашель уменьшился.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, бледность кожных покровов, отеков нет. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 68 в мин, ЧСС 76 в мин. Дефицит пульса 8, мерцательная аритмия. При аускультации тоны сердца аритмичные, приглушенные, трехчленный ритм, акцент II тона на а. pulmonalis. Ослабление II тона на аорте. Грубый систолический шум в точке Боткина. АД 150/80. Выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Частота 20 в мин. Печень при пальпации па краю реберной дуги, безболезненная. Живот мягкий безболезненный. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

Эпикриз.

Больная С., 66 лет поступила в стационар 4.10.96 г. с жалобами на одышку, кашель, боли в области сердца, сердцебиение, ощущение «перебоев в сердце», пульсацию в височной области головы. Отеки на ногах, возникающие к вечеру, головную боль, повышенную утомляемость, шум в ушах. Из анамнеза известно, что больная впервые в 47 лет попала в ЖД больницу с жалобами на сердцебиение, боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, головные боли, одышку при физической нагрузке. Диагностирован ревматизм, митральный стеноз, аортальный стеноз. Лечилась, после чего состояние улучшилось. Далее больная неоднократно находилась на лечении в стационаре. Последнее ухудшение наблюдалось 2,5 мес. назад после перенесенной инфекции.
При поступлении выявлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. При осмотре цианоз губ, бледность кожных покровов. При пальпации верхушечный толчок расположен в V межреберье по передней подмышечной линии. Разлитой усиленный, куполообразный. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Трехчленный ритм - хлопающий I тон, II тон и тон открытия митрального клапана. Акцент II тона на a. pulmonalis. Систолический и диастолический шум на верхушки сердца. Ослабление II тона на аорте. Грубый систолический шум во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина.
При исследовании крови - гипергаммаглобулинемия, повышение СОЭ до 20 мм/час.
На ЭКГ - мерцательная аритмия. Гипертрофия левого желудочка. Вторичные изменения в миокарде.
ЭХОКГ - выраженный митральный стеноз с явлениями фиброкальциноза. Стеноз устья аорты. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана.
На основе жалоб, анамнеза болезни, клинических проявлений и данных лабораторных и инструментальных методов исследования выставляется окончательный клинический диагноз: митральный стеноз, аортальный стеноз, относительная недостаточность трехстворчатого клапана ревматической этиологии. Мерцательная аритмия. Нормосистолическая форма. НК II А. Сердечная астма.
Проводилось лечение, направленное на коррекцию гемодинамических расстройств и сердечной аритмии препаратами группы антагонистов кальция - верапамил или изоптин; группа препаратов калия - панангин; блокаторами ангиотензин - конвертирующего фермента - каптоприл, эналаприл; диуретиками и др. препаратами.
Под действием проводимой терапии состояние улучшилось. Больная продолжает лечиться в стационаре.