Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика митральной недостаточности и аортального стеноза.
Для аортального стеноза характерен грубый, громкий систолический шум, нарастающий к середине систолы и убывающий к концу ее. Основная зона аускультации II межреберье справа от грудины и на грудине.
Для митральной недостаточности характерен громкий дующий систолический шум, лучше всего выслушивающийся на верхушке сердца.
При а. с. шум проводится на сонную и подключичную артерии.
При м. н. шум проводится в левую подмышечную область.
Систолический шум при а. с. сочетается с ослаблением II тона, а вслед за I тоном может появиться тон изгнания.
Систолический шум при м. н. сопровождается резким ослаблением или исчезновением I тона. Через 0,13-0,18 с после II тона выслушивается III тон.
Для а. с. при пальпации характерен усиленный, куполообразный верхушечный толчок.
Для м. н. в стадии декомпенсации характерен разлитой, ослабленный верхушечный толчок, иногда он может вообще отсутствовать.
Из выше перечисленных признаков можно сделать вывод, что у больной нет митральной недостаточности.
Дифференциальная диагностика аортальной недостаточности и митрального стеноза.
Для митрального стеноза характерен диастолический шум с максимумом на верхушке сердца.
Для аортальной недостаточности характерен убывающий диастолический шум во II межреберье справа от грудины, на грудине и в т. Боткина, ослабевая по направлению к верхушке.
При м. с. I тон усиленный, хлопающий.
При а. н. основные тоны сердца ослаблены, особенно II.
При м. с. выслушивается звук открытия митрального клапана, отстоящий от II тона на 0,04-0,12 с («ритм перепела»).
При а. н. выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье на крупных сосудах.
Значит у больной нет аортальной недостаточности.
Аортальный стеноз может быть ревматической, сифилитической, инфекционной, атеросклеротической этиологии. Но не сифилис, не атеросклероз, не инфекционный эндокардит не дают митрального стеноза, который имеется у больной.

Окончательный клинический диагноз
и его обоснование.

На I этапе диагностического поиска выявлены жалобы:
- на одышку при незначительной физической нагрузке, обусловленную перенаполнением легочных капилляров кровью (митральный стеноз препятствует нормальному оттоку крови из малого круга) и затруднением нормального газообмена. Одышка сопровождается кашлем со скудной мокротой. Резкий подъем давления в капиллярах способствует развитию приступа сердечной астмы.
- на боли колющего характера не связанные с физической нагрузкой, которые объясняются давлением увеличенного сердца на переднюю грудную стенку, недостаточным кровоснабжением гипертрофированных желудочков, сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.
- на отеки на ногах, возникающие к вечеру, являющиеся признаком развития застойных явлений в большом круге кровообращения.
- на головные боли, ощущение пульсации в височной области, повышенную утомляемость, слабость, которые объясняются развитием высокой легочной гипертензии, а так же нарушением газообмена.
- в результате нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия) больная предъявляет жалобы на перебои в сердце, приступы сердцебиения.
На основе указанных жалоб можно лишь сделать предположение о пороках сердца, сопровождающихся нарушением кровообращения.
Поэтому на II этапе диагностического поиска выявляем прямые признаки предполагаемых пороков:
- митрального стеноза - к ним относятся определяемые при аускультации усиление I тона, звук открытия митрального клапана, отстоящий от II тона на 0,04 с. Диастолический шум на верхушке сердца. Шум имеет эквивалент в виде пальпаторно определяемого «кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание) на верхушке сердца.
«Левопредсердные» признаки, проявляющие себя в виде смещения верхней границы относительной тупости вверх за счет гипертрофии левого предсердия и вправо за счет гипертрофии правого желудочка.
Косвенные признаки позволяют диагностировать легочную гипертензию. К ним относятся цианоз, акцент II тона над легочной артерией.
При развитии одного из осложнений - мерцательной аритмии во время исследования пульса выявлена аритмичность, дефицит его.
- аортального стеноза - при аускультации грубый систолический шум во II межреберье справа от грудины и в т. Боткина.
Косвенные признаки: при пальпации верхушечный толчок смещенный влево, усиленный, разлитой, приподнимающий грудную клетку. При перкуссии смещение левой границы относительной тупости кнаружи.
«Сосудистые» симптомы обусловленные снижением сердечного выброса, что выражается в бледности кожных покровов.
На данном этапе диагноз митрального и аортального стенозов может быть поставлен с большей уверенностью.
На III этапе диагностического поиска признаки митрального и аортального стенозов подтверждаются данными ЭХОКГ: при митральном стенозе S-митрального отверстия 1,47 см. Митральный клапан деформирован, уплотнен. При аортальном стенозе d аорты 2,9 см. Аортальный клапан деформирован, уплотнен с участками кальциноза. По данным ЭКГ: мерцательная аритмия. Гипертрофия левого желудочка.
На III этапе диагностического поиска по данным ЭХОКГ выявлена трикуспидальная регургитация., что говорит об относительной недостаточности трехстворчатого клапана.
Причиной развития митрального стеноза в 100 % случаев бывает ревматизм. Хотя в анамнезе указания на перенесенный ревматизм отсутствуют, нет сомнений в ревматической природе порока.
На основе жалоб, анамнеза болезни, клинических проявлений и данных лабораторных и инструментальных методов исследования выставляется окончательный клинический диагноз. Митральный стеноз, аортальный стеноз, относительная недостаточность трехстворчатого клапана ревматической этиологии, мерцательная аритмия нормосистолической формы. НК IIА стадия с приступами сердечной астмы.