Дифференциальная диагностика. При латентном варианте течения с развитием мочевого синдрома проводят

При латентном варианте течения с развитием мочевого синдрома проводят дифференциальную диагностику с латентно текущим гломерулонефритом или инфекцией нижних мочевыводящих путей (при помощи экскреторной или радиоизотопной урографии).

Изолированная пиурия нередко является поводом для проведения дифференциальной диагностики между хроническим пиелонефритом и туберкулезом почек. При туберкулезе почек пиурия (упорная, абактериальная, с кислой реакцией мочи) свидетельствует о том, что уже образовалось сообщение между туберкулезным очагом и лоханкой почки и, следовательно, возможны деформации чашечек, симулирующие картину пиелонефрита. В этой ситуации только обнаружение микобактерий туберкулеза позволяет решить дифференциально-диагностическую задачу.

При изолированной макрогематурии необходимо очень тщательное обследование пациента и исключение всех возможных причин гематурии: туберкулеза и злокачественной опухоли почки, мочевого пузыря, мочекаменной болезни, геморрагических диатезов, выраженного нефроптоза. Только после исключения всех возможных причин гематурии и констатации диагностических критериев хронического пиелонефрита можно сделать заключение о существовании у больного гематурической формы хронического пиелонефрита.

В случаях, когда хронический пиелонефрит проявляет себя изолированным синдромом артериальной гипертонии, приходится проводить дифференциальную диагностику с гипертонической болезнью или симптоматическими АГ. Здесь внимание к себе привлекают анамнестические указания на перенесенный «цистит», наличие мочекаменной болезни. Решающее значение для диагностики имеют инструментальные исследования, при которых выявляют асимметрию размеров и функции почек, деформации ЧЛС почек.

При манифестации хронического пиелонефрита синдромом ХПН дифференциально-диагностическая задача становится наиболее трудной. В этих случаях моча, как привило, бедна форменными элементами, сморщенные почки теряют рентгенологическую, радиоизотопную и ультразвуковую специфику пиелонефрита, и только выявление истинной бактериурии и положительный ответ почек на антибактериальную терапию, прежде всего в функциональном плане, позволяют остановиться на диагнозе именно этого заболевания.

У пожилых и старых людей на фоне общедистрофических процессов и кахексии клиническая картина даже гнойного пиелонефрита бывает слабо выражена и проявляется изолированным синдромом интоксикации или выраженной анемии, что требует дифференциальной диагностики с онкологическим заболеванием.

Антибактериальная терапия пиелонефритов и других инфекций
мочевыводящих путей

Согласно современной классификации инфекций мочевыводящих путей (ИМП), разработанной Рабочей группой по исследованию ИМП Европейской ассоциации урологов, 2003 г., в основу которой положены локализация и характер течения, выделяют следующие формы ИМП.

По локализации

- Инфекции верхних отделов мочевыводящих путей: пиелонефрит острый, хронический.

- Инфекции нижних отделов: цистит, уретрит.

По течению

- Неосложненные инфекции мочевыводящих путей.

- Осложненные инфекции мочевыводящих путей.

Под неосложненнымипонимают развитие ИМП (острый цистит, острый пиелонефрит) у практически здоровых лиц, в основном женщин, не имеющих факторов риска (аномалии развития мочевыводящих путей, МКБ, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, неврологические дисфункции с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей) и в отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний, повышающих вероятность развития инфекции и снижающих эффективность терапии.

ОсложненныеИМП возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, сопутствующими заболеваниями (СД, нейтропения), на фоне инвазивных инструментальных методов обследования и лечения. Осложненные ИМП могут приводить к развитию бактериурии, сепсиса.

Выделение осложненных и неосложненных форм ИМП обусловлено различием их этиологии и подходов к терапии.

Факторы риска осложненных ИМП

- Мужской пол.

- Пожилой возраст.

- Нозокомиальная инфекция.

- Постоянный мочевой катетер.

- Предшествующие вмешательства на мочевыводящих путях.

- Аномалии развития мочевыводящих путей, рефлюксы.

- Беременность.

- Предшествующий прием антимикробных препаратов.

- Длительность заболевания более 7 дней.

- Сахарный диабет.

- Иммунодефицитное состояние.

Возбудители неосложненных инфекций мочевыводящих путей:E. coli (70-95%); S. saprophyticus (5-20%); прочие грам+ и грам- микроорганизмы (1-2%).

Лечение острого неосложненного цистита

· Препараты выбора: фторхинолоны per os (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин);

· Альтернативная терапия: амоксициллин/клавуланат, фосфомицина трометамол, нитрофураны.

· Длительность антибактериальной терапии острого неосложненного цистита не более 3-5 дней.