Мегаобучалка Главная | О нас | Обратная связь  


Анаэробная неклостридиальная инфекция. Этиология, клиника, лечение




Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

В последние годы отмечено увеличение доли участия анаэробных неспорообразующих микроорганизмов в развитии гнойных заболеваний и осложнений — так называемая неклостридиальная анаэробная инфекция.

ЭТИОЛОГИЯ. Возбудителями неклостридиальной анаэробной инфекции часто являются представители нормальной аутофлоры человека, находящиеся на коже, в полости рта, желудочно-кишечном тракте. Это такие микроорганизмы, как бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты, микрококки и пр.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Анаэробная неклостридиальная инфекция клинически протекает в виде флегмоны с обширным поражением подкожной жировой клетчатки, фасций и мышц (целлюлит, фасцит, миозит). Особенностью неклостридиальной анаэробной инфекции является разлитой, не склонный к ограничению характер процесса, его прогрессирование несмотря на проводимые весьма радикальные лечебные мероприятия.

При целлюлите отмечается ограниченная, не соответствующая обширности поражения гиперемия кожи, умеренный отек, выходящий за ее пределы. В ране клетчатка грязно-серого цвета, пропитана серозно-гнойной буроватой жидкостью.



При вовлечении в процесс фасций развивается фасцит, для которого характерен некроз и частичное расплавление фасций.

При поражении мышц (миозит) они имеют вид «вареного мяса», пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом.

Из общих явлений выражены слабость, субфебрильная температура, анемия. При прогрессировании местного процесса нарастают явления общей интоксикации: усиление болей, высокая температура, выраженная тахикардия, гипотония, субиктеричность склер, олигурия, выраженный лейкоцитоз. Летальность при неклостридиальной анаэробной инфекции достигает 60%.

Лучшим методом бактериальной диагностики является газожидкостная хроматография, позволяющая выявить анаэробные микроорганизмы, продуцирующие летучие жирные кислоты.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты комплексного лечения

1. Срочная радикальная хирургическая обработка, заключающаяся в широком рассечении всех пораженных тканей, максимальном иссечении нежизнеспособных и с сомнительной жизнеспособностью тканей.

2. Антибактериальная терапия. Следует начинать лечение с внутривенного введения метронидазола, использования диоксидина, клиндамицина. Дополнительно назначаются антибиотики из группы аминогликозидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов.

3. Массивная дезинтоксикационная терапия с применением средств экстракорпоральной детоксикации.

4. Иммунотерапия (переливание плазмы, введение препаратов тимуса, интерлейкинов, иммуноглобуллинов, перфузия ксеноселезенки).

Таким образом, для успешного лечения анаэробной неклостридиальной инфекции необходимо использовать весь комплекс современной патогенетической терапии при непременном адекватном хирургическом лечении.

 

 

88. Столбняк. Классификация. Клиника, диагностика, лечение. Профилактика

Столбняк. (rptetanus – оценивание, судорога) – острое инфекционное заболевание, сопровождающееся тоническими и клоническими судорогами.

Этиопатогенез. Возбудитель столбняка (clostridium tetaui) довольно крупная палочка 4-10микро. Палочка – строгий анаэроб, вырабатывает истинный экзотоксин, который является одним из самых сильных ядов.

Любое нарушение целости кожи или слизистых оболочек может быть местом внедрения в организм столбнячных палочек. Эти нарушения могут быть механическими – раны, занозы, ссадины, потертости, опрелости, б) термические – ожоги, отморожения, в) деструктивные – пролежни, язвы, распадающиеся опухоли.

По входным воротам инфекции столбняк можно различить: а) травматический – раневой. Послеоперационный, послеродовой, послеинфекционный, столбняк новорожденных, после ожогов, отморожений, электротравм – 81.7% б) столбняк на почве трофических язв, пролежней, распадающихся опухолей, нарывов, панарициев – 2.1% столбняк криптогенный – 16.2%.

Классификация столбняка: 1. в зависимости от ворот внедрения возбудителя: а) раневой, б) после ожоговый, в) после отморожений, г) послеродовой или послеабортный, д) столбняк новорожденных, е) криптогенный.2. По распространенности: а) общий б) местный 3. По клиническому течению: а) острая форма, б) подострая форма в) стертая форма

Клиническая картина.Клиническим проявлениям предшествуют инкубационный период, который длится от 11 до 14 дней. При этом, чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Во время инкубационного периода больные жалуются на головную боль, бессонницу. Повышенную раздражительность, чувство напряжения, общее недомогание, обильную потливость, боли в области раны, подергивание тканей в ране, боли в спине. Ведущим симптомом столбняка является развитие тонических и клонических судорог скелетных мышц. Спазм и судороги начинаются либо около места ранения, либо в жевательных мышцах (тризм жевательных мышц). Тризм – обусловлен поражением жевательных мышц, особенно m.m. masseter, в результате чего больной не может открыть рот.

Существуют так называемые ранние симптомы столбняка, демонстрирующие судорожную готовность и позволяющие поставить диагноз еще до клинических проявлений судорожного синдрома – симптом Лори - Энштейна при сдавлении конечности проксимальнее зоны повреждения, отмечаются подергивание мышечных волокон в ране. При постукивание молоточком (пальцем) по подбородку при полуоткрытом рте жевательные мышцы сокращаются, и рот резко закрывается.

Вскоре появляется тоническое напряжение и других групп мышц затылочных, длинных мышц спины (мышц, выпрямляющих позвоночник). Усиление их напряжения ведет к тому, что больной лежит в типичном положении на спине с запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной частью тела так, что под спину можно подвести руку. Таким образом, позвоночный столб образует лордонический угол опистотонус.

Немногим позже появляется напряжение мышц живота, которые с 3-4 дня болезни становятся твердыми, как доска, а также мышц конечностей. Ноги обычно вытянуты, движения в них ограничены. Движение рук немного свободнее. Тоническому направлению подвергаются только крупные мышцы конечностей; мышцы стоп и кистей, пальцы рук и ног всегда свободны от напряжения.

Почти одновременно в процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма, их тоническое напряжение ведет к ограничению дыхательных экскурсий, поверхностному и учащенному дыханию. В результате тонического сокращения мышц промежности затруднены мочеиспускание и дефекация.

Тетанические судороги всегда сопровождаются резкой тахикардией. Как правило, во время судорог больные прикусывают язык, что также является диагностическим признаком.

Столбняк обычно сопровождается повышением температуры, иногда до 400С и даже выше, и постоянной потливостью. Выделение мокроты при развитии пневмонии и, как правило, сопутствующих столбняку катаральных явлениях верхних дыхательных путей затруднено в связи с тоническим напряжением дыхательных мышц. Кашлевые толчки часто провоцируют приступ тетанических судорог. Отмечается гиперсаливация.

Психика больного нарушена, наблюдается то возбуждение, то депрессия. Однако сознание сохраняется до самой смерти, что усиливает трагизм.

Под «местным» столбняком понимаются обычно заболевания, ограничивающиеся ригидностью группы мышц, ближайших к месту внедрения инфекции, то есть моноплегическая форма. Ригидность может ограничиться даже одной мышцей. Иногда к ригидности присоединяются судороги данного участка тела. Местный столбняк может перейти в общий по типу восходящего столбняка. Эта форма наблюдается у человека редко особенно редко он наблюдался до введения в практику серопрофилактики. При местном столбняке отмечается ложная «манерность», например, больной при перевязке отдергивает пострадавшую часть тела, как бы сжимается, что объясняется повышенной чувствительностью. Постоянным проявлением являются мышечные боли и тонические судороги. Перенесенный столбняк не создает иммунитета. Осложнения: ранние, поздние.

Ранние: пневмонии – являются наиболее грозными. Резкое ухудшение легочной вентиляции за счет развивающегося спазма мышц грудной клетки, диафрагма, глотки и голосовых связок, сопровождается ухудшением дренажной функции бронхов и застоем бронхиального секрета, развитием ателектазов и пневмонических фокусов. Выключение значительных участков легочной ткани усиливает общую гипоксию, гипоксию сердечной мышцы. Нарастающая сердечно-легочная недостаточность приводит к смерти. В разгаре заболевания наблюдаются запоры. Это связанно с повышение температуры, угнетением работы пищеварительных желез и голоданием. К ранним осложнениям столбняка также относятся разрывы мышц, кровоизлияния и иногда переломы костей.

Редкие формы столбняка. I – столбняк после инъекций (нарушение асептики). II – послеоперационный столбняк. III – столбняк после родов и абортов – надо внести к послеоперационному. IV – столбняк новорожденных. V – столбняк после отморожений и ожогов (2-3% от числа заболевших).

Лечение. Больные столбняком обязательно госпитализируются. В виду сложности комплекса лечебных мероприятий все больные со среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой формами столбняка должны находится в отделениях интенсивной терапии или реанимации. Больных для создания покоя помещают в отдельную палату, исключают возможность световых и шумовых раздражителей.

Местное лечение.Хирургическая обработка ран является обязательной. Это касается и заживших к моменту появлению первых признаков заболевания. Проводят радикальное иссечение раны и ее обработку, удаляют инородные тела, создают хороший отток отделяемого с целью ограничения поступления из раны токсина. Для местного лечения целесообразно применение протеолитических ферментов, которые ускоряют некролиз, очищают рану стимулируют процессы регенерации.

Специфическую серотерапию следует начинать как можно раньше, пока токсин циркулирует в крови (через 2-3 суток, он исчезает из крови и проникает в нервные клетки, становясь не доступным для антитоксина). Суточная доза противостолбнячной сыворотки – 100000 – 150000 МЕ, курсовая 200000 – 300000 МЕ. Половину суточной дозы разводят изотоническим раствором NaCI 1:10 и вводят в/в капельно, другую половину применяют в/м одномоментно. Противостолбнячный γ – глобулин вводят в/м дозе 20000-50000 МЕ на курсе лечения (начальная доза – 10000 МЕ затем ежедневно – по 5000 МЕ) У детей курсовая доза равна 3000 – 6000 МЕ. Столбнячный анатоксин вводят в/м – по 0.5 МЕ трижды с интервалом 5 дней. В настоящее время лучшим антитоксическим средством считается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Вводят его однократно в/м в дозе 900 МЕ (6 мл).

Уменьшение или полное снятие токсических или тетанических судорог является одной из важнейших задач в лечении больного столбняком. При легкой и среднетяжелой формах с помощью нейролептиков (аминазин, дроперидол), транквилизаторов (седуксен) или хлоралгидрата. Наиболее рациональны эти средства в виде литических смесей в сочетании с противогистаминными и противоаллергическими средствами (дроперидол, пипольфен, супрастин). При тяжелой форме болезни вводят в/м гексенал, тиопентал натрия, вплоть до мышечных релаксантов (с интубацией трахеи и проведением исскуственной вентеляции легких). Задача заключается в том, чтобы на период развития судорог и весь судорожный период больной находился в спокойном сне.

В связи с частным в/в введением различных лекарственных средств целесообразна катетеризация подключичной вены.

При возникновении пареза желудка и кишечника энергетические потребности организма на срок существования этого симптомокомплекса обеспечиваются парентеральным путем.

В целях предупреждения и лечения осложнений, особенно пневмонии и сепсиса назначают антибиотики широкого спектра действия, (10 – 40 млн. ЕД пенициллина).

Коррекция метаболического ацидоза осуществляют с помощью солевых растворов типа трисоль, лактасоль, трисамин. Показано также введение плазмы крови, гидролизина, аминопептида, полиглюкина или реополиглюкина, гемодеза.

Важнейшей задачей в лечении С. Является поддержание сердечно-сосудистой деятельности. Используют вазопрессорные средства (эфедрин, мезатон, норадренолин); сердечные глюкозиды (строфантин К, корглюкон).

В последнее время делают попытки лечения больных в палатах и отделениях гипербарической оксигенации. (ГБО) воздействует как на сам микроорганизм и его токсин так и на устойчивость к поражению клеток нервной системы.

Профилактика столбняка включает в себя адекватную обработку раны и активно- пассивную иммунизацию. Подозрительными на столбняк считаются все раны военного времени и раны, полученные при транспортных происшествиях; огнестрельные раны, любые повреждения, включающие контакт с землей, навозом уличной пылью, деревьями, грязью или слюной (укушенные раны), а также раны с обширным размозжением ткани.

Крайне важно помнить, что иммунизация против столбняка является лишь частью профилактических мероприятий. Одновременно с введением сыворотки необходимо тщательно иссечь рану, удалить все плохо питаемые и нежизнеспособные ткани, выполнить дренирование.

В качестве других профилактических мероприятий следует указать на местное применение антибиотиков.

При открытых повреждениях показана экстренная профилактика столбняка. Ее начинают с первичной хирургической обработки раны с применением антибактериальных средств. Если пострадавший никогда не был иммунизирован, ему вводят 450 – 900 МЕ человеческого противостолбнячного иммуноглобулина в правую дельтовидную мышцу. При его отсутствии, как исключение, допускается введение 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки, согласно инструкции. Предварительно ставят в/м пробу с разведенной 1: 100 сывороткой – 0.1мл в сгибательную поверхность предплечья и наблюдают за реакцией 20мин. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не больше 0.9 см и краснота вокруг нее ограниченна.

При отрицательной в/к пробе не разведенную ПСС вводят п/к в количестве 0.1 мл; при отсутствии реакции через 30 минут – 1 час вводят всю назначенную дозу сыворотки.

Одновременно проводят активную иммунизацию адсорбированным столбнячным анатоксином 1 мл в левую дельтовидную мышцу. Для завершения иммунизации спустя 1 месяц вводят вторую – 0.5мл, а через год – третью дозу – 0.5мл анатоксина.

Специфическая профилактика является единственным надежным способом, гарантирующем от столбняка.

Прививки против столбняка проводят всем детям, начиная с 3 месячного возраста. Для этого применяют ассоциированную вакцину против коклюша, дифтерии и столбняка (АКДС). Вакцинацию проводят трехкратно по 0.5мл с интервалом в 1 – 2 месяца. Ревакцинацию проводят однократно спустя 1.5 – 2 года. дальнейшее поддерживание анатоксина у каждого ребенка обеспечивается введением по 0.5мл адсорбированного дифтерийного и столбнячного анатоксинов (АДС) в возрасте 6 или 11 лет. В дальнейшем препараты, содержащие столбнячный анатоксин, вводят подросткам 16 лет, а затем каждые 10 лет взрослым. Взрослые по каким-либо причинам не иммунизированные в детском или в юношеском возрасте, должны быть привиты адсорбированным столбнячным анатоксином. Две инъекции этого препарата по 0.5мл с интервалом 1 мес., а затем заключительная инъекция спустя 6 месяцев – 2 года обеспечивает достаточно высокий уровень анатоксина в крови.

 

 




Читайте также:



©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (2427)

Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...

Система поиска информации

Мобильная версия сайта

Удобная навигация

Нет шокирующей рекламы



(0.013 сек.)
Поможем в написании
> Курсовые, контрольные, дипломные и другие работы со скидкой до 25%
3 569 лучших специалисов, готовы оказать помощь 24/7