Исследование координации движений

Больного просят попеременно дотрагиваться указательным пальцем до своего носа и до вытянутого пальца врача. При этом врач каждый раз меняет положение пальца. Затем просят больного положить руку на бедро и попеременно поворачивать ее тыльной и ладонной поверхностью вверх. Чтобы проверить координацию в ногах, просят больного в положении лежа провести пяткой (а не сводом стопы!) по голени другой ноги и дотронуться большим пальцем ноги до указательного пальца врача. Оценивают точность, скорость и плавность выполнения проб.

Изучение походки - неотъемлемая часть неврологического обследования, оно несложно и очень информативно. Нередко изменения походки заставляют вернуться к какому-либо из этапов обследования.

Нормальная ходьба зависит от многих факторов - мышечной силы, чувствительности, координации движений, праксиса. Исследуют подъем из положения сидя или лежа, устойчивость в позе Ромберга (глаза закрыты, ступни сдвинуты, руки вытянуты вперед), ходьбу (в том числе по прямой линии, ставя одну ногу впереди другой), повороты при ходьбе. Нарушения движений одной руки при ходьбе указывает на поражение кортикоспинального пути , сгорбленная поза и короткие шажки - на паркинсонизм , походка с широко расставленными ногами - на мозжечковую атаксию , перекрещивание ног при ходьбе - на спастичность в ногах , высокое поднимание ног - на поражение задних канатиков или поражение периферических нервов , топтание на месте - на апраксию .

Иссл. Менингиальных симптомов

ригидность затылочных мышц - невозможность привести голову больного к груди из-за резкого напряжения разгибательных мышц шеи; симптом Кернига - невозможность пассивно разогнуть ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах (данный симптом необходимо отличать от симптома Ласега - см. Радикулит); симптом Брудзинского верхний - сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине; симптом Брудзинского лобковый - сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах с подтягиванием их к животу при надавливании на лонное сочленение; симптом Брудзинского нижний - попытка разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, приводит к сгибанию второй ноги и приведению ее к животу; симптом Брудзинского щечный - при надавливании на щеку ниже скуловой дуги происходит непроизвольное приподнимание надплечий и сгибание рук в локтевых суставах; симптом Гийена - сдавливание четырехглавой мышцы одной ноги приводит к сгибанию в коленном и тазобедренном суставах другой и приведению ее к животу; симптом Бехтерева скуловой - при легкой перкуссии скуловой дуги происходит усиление головной боли и появляется болевая гримаса; симптом Биккеля - ощущение выраженного сопротивления при попытке разогнуть руки больных, согнутые в локтевых суставах; симптом Боголепова - болезненная гримаса при вызывании симптома Кернига или сдавлении передней группы мышц бедра; симптом Левинсона - непроизвольное открывание рта при попытке больного пригнуть голову к груди; симптом скрещенных рук - непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при скрещивании рук больного на груди (та же ответная реакция возникает при попытке посадить больного за предплечья со скрещенными на груди руками - симптом Холоденко).

Исследование нарушений речи

Оценка экспрессивной речи производится на основании выполнения испытуемым специальных заданий исследования спонтанной, диалоговой, монологической, автоматизированной и отраженной речи.

При оценке спонтанной и диалоговой речи предъявляют ряд вопросов, предусматривающих как короткие, односложные ответы (типа "да", "нет", "хорошо", "плохо"), так и развернутые. Отмечается характер жестов и мимики при ответах, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий.При исследовании автоматизированной речи просят перечислить цифры (от 1 до 6, от 7 до 12, от 15 до 20), перечислить месяцы в году. Учитывается возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски элементов, персеверации, парафазии.

Монологическая речь исследуется с помощью пересказа коротких рассказов после прочтения их экспериментатором или путем предложения описать показанную сюжетную картинку. При анализе обращают внимание на отражение в рассказе основных элементов текста, их последовательность, понимание смысла рассказа. Отмечаются плавность или отрывистость речи, затруднения в подборе слов, аграмматизмы, преобладание глаголов, существительных или вводных слов.При исследовании отраженной речи пациента просят повторить изолированные гласные звуки (а, о, у, и, е, ю), изолированные согласные (эм, эр, рэ, с, д, к), слоги-триграммы (лив, кет, бун, шом, тал, гис), серии трех гласных звуков (аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо), серий оппозиционных слогов (ба-па, па-ба, ка-ха, са-за), различение изолированных гласных звуков и их серий (а-у-у-а-у-а), различение близких по звучанию слогов (да-та-да-да-та-та), простых и сложных слов (дом, работа, водопровод, полководец), повторение предложений и серий слов, по смыслу не связанных (дом — лес, сон — бег, ночь — план — лист), повторение серий слогов-триграмм (бун-лец, кег-лаш, зук-тиз, рел-зук-тиз), повторение названий реальных и изображенных предметов, частей тела, название действий (топор — рубить, пистолет — стрелять, ножницы — резать).

Значимым при оценке речи является исследование обращенной к пациенту речи, понимание ее, выполнение простых команд (показать язык, поднять руку), флексивных отношений (ключ — ручкой, ручку — ключом, ручкой — ключ, ключом — ручку), а также понимание отношений между предметами (один предлог и указание места — положите ручку под книгу, над книгой, справа от книги; двумя предлогами — положите тетрадь в книгу, но под ручку), конструкций родительного падежа (отец брата и брат отца, сын сестры и сестра сына), интравертированных конструкций (Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?), проб Хеда (Покажите указательным пальцем правой руки левое ухо).Письменная речь исследуется путем списывания коротких фраз, букв, слогов, слов под диктовку, запись автоматизированных энграмм (написать свое имя, отчество и фамилию).Нарушения чтения исследуются путем чтения букв, слов, предложений и коротких рассказов. Предлагаются также буквы, выполненные разными шрифтами и "затемненные" крапом. При вербальной алексии больной не понимает смысла фраз и отдельных слов, а при литеральной алексии нарушение чтения связано с нарушением узнавания отдельных букв и цифр.В ряде случаев необходимым является и изучение нарушений счета (акалькулия), которые встречаются при поражении теменной и затылочных долей доминантного полушария головного мозга. Для оценки нарушений счета испытуемому предлагают прочесть, назвать и написать числа, произвести автоматизированные счетные операции (таблица умножения), решить устно и письменно ряд задач на сложение и вычитание.