ВОПРОС 18- Когнитивная терапия Бека

Когнитивная теория А.Т.Бека наиболее широко применялась в области проблем депрессивных больных. Как и Эллис, Бек считает, что настроение и поведение индивидуума в значительной степени определяется присущим ему способом толкования и объяснения мира. Бек описывает эти конструкты как отрицательные когнитивные модели или "схемы". Эти схемы подобны фильтрам, "концептуальным очкам", сквозь которые мы видим мир, отбираем определенные аспекты переживаемых событий и так или иначе их интерпретируем.

Подход Бека состоит в том, чтобы сосредоточить внимание на этих процессах отбора и интерпретации и предложить клиенту тщательно рассмотреть, какими данными он или она располагают для таких именно интерпретаций. Вместе с клиентом Бек обсуждает рациональные основания его (или ее) суждений и помогает клиенту отыскать возможные способы проверки этих суждений в реальной жизни. Он утверждает, что хороший психотерапевт способен наладить хорошие взаимоотношения с клиентом и проявляет такие качества, как участие, заинтересованность и способность слушать, не выражая поспешных суждений или критики. Кроме того, терапевт должен проявлять также высокую степень эмпатического понимания и быть искренним, не прячущимся за профессиональный фасад., Все эти качаства являются критическими для установления отношений, без которых терапия протекать не может. Сама же терапия протекает в следующей форме.

Предполагаемая схема

Стадия 1. Обоснование основного принципа.

Как и в Эллисовской рационально-эмотивной терапии, здесь важно подготовить клиента к когнитивной терапии, объяснив ему рациональные основания данного способа лечения. Ключевым элементом в методике Бека является получение от клиента его собственного объяснения своей проблемы и описания тех шагов, которые он уже предпринял для ее решения. После этого терапевт встраивает свои рациональные основания в объяснение, данное клиентом, представляя их как альтернативный способ толкования проблемы.

Стадия 2 - Идентификация негативных мыслей.

Это трудоемкий и тонкий процесс, поскольку низлежащие когнитивные "схемы" являются автоматическими и почти бессознательными. Это привычный для человека способ толкования мира. Терапевт должен дать определенные идеи ("мысль или зрительный образ, которые вы не очень осознаете до тех пор, пока не обратите на них свое внимание") и вместе с клиентом начать исследовать, какие идеи у него преобладают. Существуют несколько способов "улавливания" автоматических мыслей. Можно просто спросить клиента, какие мысли чаще всего приходят ему в голову. Более точную информацию можно подучить из дневника, в который клиент записывает мысли, возникающие у него в проблемных ситуациях. Можно также попытаться смоделировать эти ситуации с помощью воображения во время терапевтической сессии. Таким образом, задача терапевта - отыскать вместе с клиентом те индивидуальные негативные модели, которые характеризуют его мышление. Терапевт достигает этого, задавая множество вопросов: "Итак, вы уверены, ... что это именно так? Это верно? Так, и что заставляет вас так думать?" Опрос производится не в атакующей манере, а в мягком, эмпатическом тоне: "Правильно ли я понял, что ... Вы сказали, что уверены ... Это потому что ... Не так ли?"

Выявленные негативные мысли могут оказаться очень непохожими на "иррациональные идеи" Эллиса, однако Бек рекомендует обсуждать их с клиентом прямо и выражать их в словах самого клиента. В противоположность этому, Эллис учредил перечень иррациональных суждений, которые он считает общими для той культуры, в которой он работает. Поэтому, читая литературу по рационально-эмотивной терапии, иногда оказываешься под впечатлением, что главная задача психотерапевта - привести клиента в соответствие с набором иррациональных суждений. В противоположность этому Бек подходит к проблеме раскрытия когнитивной активности клиента через подчеркивание идиосинкратической природы идей. Тем не менее Бек тоже дает перечень наиболее распространенных видов негативных мыслей, а именно:

1. Негативное мление о себе, основанное на невыигрышном сравнении с другими, например: "Я не состоялся как работник или как отец(мать)."

2. Критическое чувство по отношению к себе и ощущение бесполезности, например: "Почему кто-то будет обо мне беспокоиться?"

3. Неизменно негативные интерпретации событий ("превращение мух в слонов"), например: "Раз то-то и то-то не удалось, все пропало".

4. Ожидание негативных событий в будущем, например: "Не будет ничего хорошего. Я никогда не смогу ладить с людьми".

5. Чувство ошеломленности, обусловленное ответственностью и огромностью задачи, например: "Это слишком трудно. Об этом даже подумать невозможно".

После того, как мысли идентифицированы, терапевт, работая с клиентом, начинает демонстрировать ему. как они связаны с эмоциональным нарушением. Терапевт может начать с того, что попросит клиента представить неприятную сцену, не связанную с его расстройством. Он может также описать другие сцены, далекие от переживаний клиента, чтобы продемонстрировать ему, что то, как человек думает о мире, определяет, как он чувствует себя по отношению к нему. Терапевт укажет также на привычный, автоматический характер этих мыслей и на быстрые, выраженные, не сразу объяснимые последствия, к которым они приводят.

Стадия 3 - Исследование ложных идей

Как только негативные мысли идентифицированы, терапевт поощряет клиента к тому, чтобы отдалиться от них на некоторую "дистанцию" и попытаться "объективировать" свою проблему. Многие клиенты имеют трудности в исследовании своих идей в отстраненной манере и оказываются неспособными отделить факты от суждений о них. Для того, чтобы помочь клиенту, терапевт может предложить ему говорить о себе в третьем лице, например: "И вот этот парень встречает того новенького на работе и сразу говорит себе, надо мне произвести на него впечатление, как мне его заставить думать обо мне хорошо?" Говоря о себе в третьем лице, клиент сможет увидеть свои рассуждения в более объективном свете.

Стадия 4 - Оспаривание ложных идей.

Как только установлено, что клиент в состоянии "объективировать' 1 свои мысли, можно начать процесс оспаривания. Есть два способа сделать это - когнитивный и поведенческий.

Стадия 4.1. Когнитивное оспаривание.

Когнитивное оспаривание состоит в изучении логического основания каждой мысли. Как указывалось ранее, терапевт может спросить у клиента, действительно ли он располагает необходимыми основаниями для своих суждений.

После того, как каждая автоматическая мысль будет изучена, терапевт начинает обучать клиента тому, как проверить ее реальность. Но нацеливается он не на то, чтобы полностью дискредитировать мысль, а на установление (совместно с клиентом) ряда способов, с помощью которых эта мысль может быть проверена в реальной жизни. Теперь терапевт задается целью подчеркнуть избирательность, с какой человек воспринимает мир и приписывает событиям определенное значение и причинную обусловленность.

Стадия 4,2, Поведенческое оспаривание.

Итак, терапевт и клиент решили проверить, что ближе к реальности - ложные идеи или альтернативные интерпретации. Обычно такие проверки задаются "на дом", хотя зачастую терапевту и клиенту бывает полезно провести совместную попытку. Например, молодого человека, который избегал социальных ситуаций, ссылаясь на то, что другие на него смотрят ("излишняя обращенность на себя"), попросили пойти в бар и понаблюдать, какое количество людей будет на него смотреть в момент его входа туда. Затем он должен был просидеть там 30 минут, отмечая, сколько людей смотрит на других входящих в бар посетителей. Таким образом он смог продемонстрировать себе, что вновь входящие почти всегда изучаются присутствующими, но что затем интерес иссякает и поэтому нет ничего необычного в том, что люди смотрят на него, когда он появляется в их обществе.

По мере того, как клиент непрерывно оспаривает свои ложные идеи, они должны у него смениться более подходящими оценками окружающего мира, а степень эмоционального расстройства и поведенческой несостоятельности должны снизиться.

ВОПРОС 17 – РАЦИОНАЛЬНО-ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Двумя самыми важными элементами РЭПТ являются иррациональные убеждения и безусловное самопринятие [12]. Рациональные реалистичные убеждения и безусловное самопринятие способствуют здоровой эмоциональной окраске событий жизни, более адаптивному поведению, лучшей самооценке, а также более высокой оценке других. Люди, имеющие иррациональные убеждения, погружаются в нездоровые эмоции, дисфункциональное поведение и имеют низкую самооценку. Если мы обратимся к трехкомпонентной модели эмоционального выгорания К.Маслач [4], то мы увидим эквивалентный набор симптомов, включающий пресыщение и сниженный эмоциональный фон, негативизм и циничность по отношению к реципиентам, негативизм в оценке своих профессиональных успехов.

Первоначально А. Эллисом было выделено 11 типов иррациональных убеждений, обуславливающих дисфункциональное поведение, однако его же более поздние исследования показали, что целесообразнее рассматривать четыре интегративных типа иррациональных убеждений [6].

Первичным источником иррациональных когнитивных процессов является долженствование (переживания по поводу неоправданных ожиданий – "я должен…", "они должны…", "никогда нельзя…" и т.п.). Остальные три типа иррациональных убеждений – катастрофизм (преувеличение значимости, стихийности и неотвратимости события), самоуничижение (цикличные размышления над обстоятельствами инцидента и самообвинения в случившемся), а также низкая толерантность к фрустрации – являются вторичными (или производными) иррациональными убеждениями. Если мы обратимся к модели эмоционального выгорания В.В. Бойко, то там присутствует, например, симптом эмоционально-нравственной дезориентации ("Почему я должен за всех волноваться?!), симптом переживания психотравмирующих обстоятельств, симптомы неудовлетворенности собой и неадекватного избирательного эмоционального реагирования. Такие совпадения не могут быть случайными и побуждают к изучению когнитивистской модели эмоционального выгорания, в частности, иррационального мышления как детерминанты выгорания. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что 4-х факторная схема была центральной в РЭПТ на протяжении многих лет, однако эмпирическое изучение иррациональных убеждений породило множество альтернативных схем. В частности, DiGiuseppe, Leaf, Exner and Robin [12] разработали Тест рациональности мышления (General Attitude and Belief Scale – GABS), измеряющую как общий уровень рациональности мышления, так и "сквозные" шкалы, которые диагностируют характерные для иррационального мышления темы и процессы: самоуничижение; потребность в достижении; потребность в одобрении; потребность в комфорте; потребность в справедливости; обесценивание других. Сокращенный вариант этой методики SGABS (Short GABS) в авторской адаптации был использован в эмпирическом исследовании взаимосвязи иррациональных убеждений и эмоционального выгорания у учителей.

Как мы можем видеть на диаграмме, большинство педагогов с рациональным типом мышления (ratio) характеризуются стабильным (ряд stab на диаграмме) эмоциональным состоянием, а подавляющее большинство педагогов с иррациональным типом мышления (irratio) имеют симптомы выгорания (ряд на burnout на диаграмме), что подтверждается статистическим анализом с использованием критерия Манна-Уитни. А именно, педагоги с высоким уровнем иррациональности мышления превосходят педагогов с рациональным мышление по степени выраженности профессионального выгорания. Что касается вклада отдельных иррациональных тем или процессов в установленную взаимосвязь рациональности мышления и выгорания, то рассматриваемая выборка не достаточно велика для поиска закономерностей, подтверждаемых статистическим анализом, поэтому мы можем говорить лишь о намечаемых тенденциях. Так можно сказать, что вопреки ожиданиям, больший вклад в эмоциональное выгорание вносят не способы мышления (иррациональные мыслительные процессы), а болезненные для учителей вопросы (иррациональные мыслительные темы), в числе которых особенно выделяются "потребность в достижении" и "потребность в справедливости".

Аналогичные результаты были получены при изучении взаимосвязи самоуважения и выгорания. Отметим, что методика "Шкала самоуважения Розенберга" представляет собой перечень рациональных и иррациональных убеждений в области самоуважения. В этом случае рациональность мышления определяется степенью согласия с рациональными убеждения и несогласия с иррациональными. Следует различать конструкты самопринятия и самоуважения: первый предполагает безоценочное и безусловное принятие себя как уникального существа, в то время как второй – самоуважение – представляет собой когнитивную составляющую гордости, то есть установки, позволяющие искать и находить возможности гордиться собой и развиваться [11; 13]. Именно этот конструкт хорошо согласуется с упомянутыми выше иррациональными мыслительными темами (потребностью в достижении и справедливости).

Математический статистический анализ различий в выраженности симптомов выгорания у педагогов, имеющих рациональные и иррациональные убеждения в области самоуважения, подтвердил предполагаемую взаимосвязь самоуважения и выгорания. А именно, учителя, характеризующиеся низким уровнем эмоционального выгорания, превосходят педагогов с высоким уровнем эмоционально выгорания по рациональности убеждений в области самоуважения.

Установленные взаимосвязи не позволяют констатировать порядок влияния: с одной стороны, иррациональные убеждения обуславливают выгорание, с другой стороны, такое эмоциональное состояние сопровождается изменением установок. Определение характера влияния возможно лишь при лонгитюдном исследовании динамики выгорания у субъектов, имеющих различные иррациональные убеждения и общий уровень рациональности мышления, что может составить перспективу настоящего исследования. В такой модели необходимо будет учесть и другие внутренние детерминанты выгорания, например, безусловное самопринятие [11], а также организационные, ролевые и профессиональные факторы [7]. Кроме того, формирование синдрома выгорания неразрывно связано с профессиональной адаптацией, которая в свою очередь определяется не только установками, но и индивидуальными особенностями обработки информации [8].

Однако даже на этом исследовательском этапе возможно, опираясь на когнитивистское представление о первичности установок по отношению к эмоциональным состояниям, организовать профилактическую работу с учителями. Психологическая помощь в этом случае должна содержать элементы психологического просвещения в области симптомов выгорания и его последствий, психодиагностику факторов выгорания, в том числе и самодиагностику, а также рекомендации по профилактике в зависимости от индивидуальных особенностей синдрома выгорания (преобладания отдельных фаз и симптомов) и причин его возникновения.

Сама форма индивидуального консультирования и групповой работы в рамках рационально-эмотивного подхода прозрачна и привычна педагогам: психолог предстает в роли учителя, который пытается привить клиенту навыки использования информации, логики или рассуждений с целью коррекции ложных толкований и иррациональных мыслей, считающихся основой эмоциональных расстройств [6]. Когнитивный подход позволяет быстро выявлять самые важные когнитивные, эмотивные и поведенческие аспекты тех нарушений, которые имеются у людей, и показывает им, как активно искоренять и изменять при­сущие им тенденции самосаботажа. Практика сотрудничества с институтом последипломного образования показывает, что фактор времени наступления первых заметных изменений в эмоциональном состоянии имеет большое значение при оказании адресной помощи педагогическому коллективу, поэтому важным аргументом в пользу применения рационально-эмотивного подхода может быть не только прямая связь между выгоранием и иррациональностью, но и краткосрочный характер такого консультирования.

РЭПТ характеризуется разнообразием техник и методов, но, пожалуй, наиболее известной является А-В-С модель [6]. В модели A-B-C элемент A (activating)соответствует активирующему событию или переживанию; B (beliefs)- системе убеждений индивида; C (consequences)- последствиям. Рассмотрим пример из педагогической практики. Допустим, одна из учениц класса нарушает дисциплину и ведет себя вызывающе. Для ее молодой учительницы это будет активирующее событие – А. Учительница думает: "С компетентным педагогом такое происходить не должно. Все мои ученики будут считать меня некомпетентной. Это будет ужасно. Я никогда не смогу вернуть их уважение". Эти мысли соответствуют части B (система убеждений) модели. Далее, отталкиваясь от этих мыслей, а никак не от активирующего события, возникает раздражение или разочарование, соответствующие части C (последствия) модели. Таким образом, событие не является непосредственной причиной негативных чувств и эмоций, а результатом интерпретации события на основе системы иррациональных убеждений – среднего компонента модели A-B-C. Психологическая помощь в таком случае строится на оспаривании иррациональных убеждений (элемент D – disputing). Например, в обсуждаемом случае можно обратить внимание учительницы на её ложные допущения о безоблачном опыте компетентных педагогов, способах утраты уважения учеников и т.п. В процессе диспута возникают желаемые когнитивные эффекты (элементы cE – cognitive effects) и эмоциональные эффекты (элементы eE – emotional effects). Для достижения поведенческих эффектов (элементы bE – behavioral effects) используются техники, заимствованные из поведенческих подходов, например, проигрывание определенных ролей, домашние задания, произвольное включение в дискомфортные ситуации и т.п.

Таким образом, использование рационально-эмотивного подхода в профилактике эмоционального выгорания учителей предполагает не столько слом привычной модели толкования психотравмирующих педагогических ситуаций, сколько дополнение её рациональными элементами, способными повысить адаптационные возможности организма. По всей видимости, замена одних жестких элементов модели на другие более рациональные, но не менее жесткие и не требуется, так как профессиональная деятельность учителя многогранна и не предсказуема, поэтому приобретение навыка пополнения модели новыми элементами более релевантно педагогическим ситуациям.

ВОПРОС 22- Понятие о методе «групповой психотерапии». Возможности использования метода

- Групповая психотерапия –

метод, основанный на использовании групповой динамики в лечебных целях.

Может использоваться в разных теоретических подходах. Направлена не только на межличностный конфликт, но и на личностный конфликт пациента через анализ межличностного взаимодействия.

Основа – групповая динамика.

- Групповая динамика –

совокупность внутри группы социально-психических процессов и явлений, учение о силе структуре и процессах, которые действуют в группе.

- Группа –

Психодрама может рассматриваться как метод групповой психотерапии, представляющий собой ролевую игру, в ходе которой создаются необходимые условия для спонтанного выражения эмоций, связанных со значимой проблематикой пациента. Психодрама как лечебный психотерапевтический метод была создана и разработана Морено на основе опыта его театрального эксперимента, «спонтанного театра», изначальная цель которого не была связана с психотерапией и заключалась в развитии и реализации творческого потенциала человека, его творчества в «театре жизни». Внутриличностные и межличностные изменения, достигаемые участниками «спонтанного театра», послужили основой для дальнейшего развития психодрамы как лечебного метода.
Морено исходил из того, что человек обладает естественной способностью к игре и, используя различные роли, получает возможность экспериментировать с реалистичными и нереалистичными жизненными ролями, творчески работая над собственными проблемами и конфликтами. В ходе разыгрывания ситуаций возникают спонтанность, креативность, подлинная эмоциональная связь между участниками ситуации, катарсис, способствующие развитию творческой активности и достижению инсайта. Все это создает благоприятную основу для творческого переосмысления собственных проблем и конфликтов, выработки более глубокого и адекватного самопонимания, преодоления неконструктивных поведенческих стереотипов и способов эмоционального реагирования, формирование нового, адекватного поведения и новых способов эмоционального реагирования.
Классическая процедура психодрамы предполагает наличие следующих участников: протагонист, терапевт, помощники терапевта, зрители. Протагонист — это пациент (субъект), главный исполнитель, представляющий свои проблемы, терапевт (режиссер, дирижер, фасилитатор) — организатор ролевой игры, помогающий пациенту исследовать свои проблемы. Функции терапевта заключаются в организации психодраматического действия, пространства, создании атмосферы доверия, стимулировании участников к спонтанности, подготовки протагониста и всей группы к ролевой игре («разогрев»), выявлении проблем и переживаний пациента, комментировании, включении по ходу дела вспомогательных персонажей, организации обсуждения, эмоционального обмена, анализа и интепретации происходящего. Помощники терапевта — котерапевт и пациенты, исполняющие в психодраме вспомогательные роли и усиливающие функции терапевта. Эта категория участников также обозначается как «вспомогательные Я». «Вспомогательные Я» могут олицетворять значимых для протагониста людей или части его собственного Я. Выделяют несколько основных функций «вспомогательных Я»: сыграть роль, которая необходима протагонисту для реализации замысла, помочь понять, как протагонист воспринимает отношения с другими персонажами действия; сделать видимыми неосознаваемые протагонистом отношения; направлять протагониста в решении проблем и конфликтов; помочь протагонисту перейти от драматического действия к реальной жизни. Зрители — это остальные члены группы, не принимающие непосредственного участия в психодраматическом действии, но обсуждающие ситуацию после ее завершения. Важно иметь в виду, что это обсуждение касается не только протагониста, но и всех участников группы, тех переживаний, мыслей, воспоминаний и ассоциаций, которые возникли у них по ходу действия относительно самих себя. Еще одним участником психодрамы является сцена — жизненное пространство, место, где разворачивается психодраматическое действие.
Процесс психодрамы включает три основные фазы: инициальную или подготовительную (фаза «разогрева»), собственно психодраматическое действие; обсуждение (предоставление протагонисту обратной связи и эмоциональный обмен). В инициальной фазе происходит выбор протагониста, получение диагностического материала (информации о протагонисте и ситуации), предварительное обсуждение проблемы и самой ситуации с протагонистом, подготовка протагониста и других участников, организация пространства и самого психодраматического действия. В этой фазе используются различные вспомогательные приемы: дискуссия, «живые скульптуры», импровизация, разыгрывание не относящихся лично ни к кому ситуаций (сказок, фантастических ситуаций и пр.). Вторая фаза — собственно разыгрывание ролевой ситуации или психодраматического действия. В ходе его пациент может достичь катарсиса и осознать свои истинные чувства, отношения, установки проблемы и конфликты. Облегчить эти процессы также помогает целый ряд приемов — «зеркало», «двойники», «другие Я», монолог, диалог, «построение будущего», «проба реальности» и др. Третья фаза — фаза обсуждения или интеграции — является завершающей. На этой фазе группа (и вспомогательные персонажи и зрители) предоставляет протагонисту обратную связь двух видов: ролевую и идентификационную. Ролевая обратная связь — это обратная связь «из роли». Ее предоставляют те участники группы, которые играли вспомогательные роли, они говорят о своих переживаниях и состояниях, которые возникали в процессе психодраматического взаимодействия с протагонистом, то есть о том, что они чувствовали, будучи в роли значимых для протагониста людей. Такая ролевая обратная связь помогает протагонисту понять, что чувствуют окружающие его люди, как они воспринимают и как реагируют на его поведение, что им нравится, а что не нравится, что вызывает напряжение, раздражение, агрессию и другие эмоции, какие ответные действия им хотелось бы совершить. Например, участник группы, игравший роль сына пациентки — протагониста, говорит о том, что несмотря на все ее упреки в его несамостоятельности и побуждения к активности на словах, на самом деле он чувствовал, что она воспринимает его как маленького ребенка, который ни на что не способен и которого она не собирается отпускать из-под своей опеки и контроля. Идентификационная обратная связь предполагает, что в процессе наблюдения за психодраматическим действием участники группы, не принимавшие в нем непосредственно участия, не оставались пассивными наблюдателями, а активно переживали происходящее. Поэтому ведущий стимулирует участников группы зр