Интраоперационные вызванные потенциалы

2015-12-07

370

Обсуждений (0)

0.00 из 5.00 0 оценок

Электродиагностика

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ)

Обычные ритмы ЭЭГ приведены в табл. 18-1. Основное применение ЭЭГ для диагностики и лечения судорожных состояний. Использование при несудорожных заболеваниях в основном ограничивается подавлением вспышек (см. ниже) (напр., во время каротидной эндартерэктомии) или для ДД диффузной энцефалопатии, включая:

1. дифференциация психогенной ареактивности от органической: нормальная ЭЭГ говорит либо о психогенной арективности или о lock-in синдроме

2. бессудорожный эпилептический статус (припадки): абсансы или комплексные парциальные припадки

3. субклинические очаговые изменения: особенно у тяжело больных пациентов, которых нельзя транспортировать в КТ. Обращают внимание на периодические латерализованные эпилептиформные разряды (ПЛЭР) (см. ниже), локальное замедление и т.д.

4. специфические паттерны, являющиеся диагностическими для определенных заболеваний: напр.:

A. периодические латерализованные эпилептиформные разряды (ПЛЭР): могут наблюдаться при любых острых поражениях ГМ (напр., герпетический энцефалит, абсцесс, опухоль, эмболический инфаркт); при герпетическом энцефалите наблюдаются в 85% случаев (появляются на 2-5 д после клинической презентации), а если являются двусторонними, то это практически диагностический признак герпетического энцефалита

B. подострый склерозирующий панэнцефалит (патогномоничный паттерн): периодические высокоамплитудные волны с интервалами 4-15 сек, сопровождающиеся подергиваниями тела, при отсутствии изменений на болевую стимуляцию (ДД включает передозировку фенциклидином)

C. болезнь Крейтцфелдта-Якоба (см. с.228): миоклонические судороги. ЭЭГ → двусторонние острые волны частотой 1,5-2/сек (в начале → замедленные, позднее → трехфазные). Могут напоминать ПЛЭР, но имеется реакция на болевую стимуляцию (большинство ПЛЭР на нее не реагируют)

D. трехфазные волны: не являются специфическими. Могут наблюдаться при печеночной энцефалопатии, при постаноксическом состоянии или гипонатремии

5. объективная оценка тяжести энцефалопатии: обычно используется при аноксической энцефалопатии (напр., периодические пики при припадках указывают на возможную высокую летальность и то, что нормальный неврологический исход возможен лишь в <5% случаев). Альфа-кома, подавление вспышек и электрическое молчание мозга являются неблагоприятными прогностическими факторами

6. дифференциация гидранцефалии от тяжелой ГЦФ (см. Гидроцефалия, с.174)

7. в качестве клинического теста, подтверждающего смерть мозга (см. с.130)

Табл. 18-1. Обычные ритмы ЭЭГ

Ритм	Символ	Частота
Дельта	d	0-3 Гц
Тета	q	4-7 Гц
Альфа	a	8-13 Гц
Бета	b	>13 Гц

Подавление вспышек

Изоэлектрические интервалы прерываются вспышками электрической активности частотой 8-12 Гц, которые уменьшаются до 1-4 Гц до наступления электрического молчания¹. Часто используется в качестве критерия для прекращения титрования дозы таких нейропротекторных препаратов, как барбитураты, этомидат и др. (напр., см. с.778).

Вызванные потенциалы (ВП)

Клинические показания для регистрации ВП:

1. диагностика: (МРТ значительно потеснила значение ВП для диагностики всех трех групп заболеваний):

A. невринома слухового нерва

B. субклинические поражения при рассеянном склерозе

C. поражения в области ствола мозга

2. и/о использование (см. ниже)

Интраоперационные вызванные потенциалы

Требования к анестезии при регистрации ВП см. с. 1.

ВП можно использовать для и/о мониторинга (напр., мониторинг слуха при резекции НСН или мониторинг ССВП во время операций на позвоночнике). Однако, задержка, которая требуется для их регистрации, часто ограничивает их использование ВП для предотвращения острой и/о травмы. Существенными являются замедление пиковой латентности главного ВП на 10% или ¯ его амплитуды >50%. Это требует от хирурга оценить все факторы, которые могут вызвать подобные изменения (ретракторы, инструменты и т.д.).

И/о ССВП также можно использовать для локализации первичной чувствительной коры у пациентов под наркозом (в качестве альтернативы использования методов картирования мозга у бодрствующих пациентов). Для этого вдоль центральной борозды регистрируют противофазные потенциалы.

Табл. 18-2. Формы вызванных потенциалов(замечание: величины могут различаться в зависимости от лаборатории)

Тест	Типичное изображение	Возможные генераторы
Слуховые ВП ствола мозга		Кохлеарные микрофонные · Р₁ дистальная часть VIII-го нерва · Р₂ проксимальная часть или кохлеарное ядро · Р₃ нижние отделы моста (? верхний оливарный комплекс) · Р₄ средне-верхняя часть моста · Р₅ верхние отделы моста или нижние бугорки
Чувствительные ВП верхних конечностей		· N₉ (на уровне F_Z-E_P в точке Эрба) вход разрядов в дистальную часть плечевого сплетения · N₁₁ (на уровне C_V₇-F_PZ): зона входа корешков (шейный отдел) · N₁₃ кранио-вертебральный переход · N₁₉ первичная чувствительная кора · Р₂₂ (ранний) двигательная кора · Р₂₂ (поздний) IPSP «реакция» на N₁₈
Чувствительные ВП нижних конечностей		· Р₂₂ (на уровнях L5-T12): пояснично-крестцовое сплетение · Р₄₀ (на уровнях С_Z-F_PZ): чувствительная кора (аналогично N18 при чувствительных ВП верхних конечностей), по неясным-то причинам имеют обратную полярность · N₂₇ (на уровнях С_V₇-F_PZ): ? ядро задних столбов
Обратные зрительные ВП (при регистрации требуется участие и внимание пациента в отличие от вспышковых зрительных ВП, которые можно регистрировать даже при закрытых глазах. См. также ссылки^4,5)		· Р₁₀₀ исчерченная и преисчерченная затылочная кора с вкладом со стороны таламо-кортикальных разрядов

Табл. 18-3. Нормальные величины вызванных потенциалов* (замечание: величины могут различаться в зависимости от лаборатории)

Тест	Регистриру-емые параметры	Нормальные показатели	Примечания
Средний	+ 2,5 стандартных отклонения
Слуховые ВП ствола мозга	I-V пиковые латентности	4,01 мсек	4,63 мсек
I-III пиковые латентности	2,15 мсек	2,66 мсек	Удлинение указывает на поражение на уровне между мостом и бугорками, которым часто является невринома слухового нерва
V абсолютная латентность	5,7 мсек	6,27 мсек
III пиковые латентности			Удлинение указывает на поражение на уровне между нижней частью моста и средним мозгом, может наблюдаться при рассеянном склерозе
Чувствительные ВП верхних конечностей	N₉-N₁₈ пиковые латентности	9,38 мсек	11,35 мсек
Чувствительные ВП нижних конечностей	P₂₂-P₄₀ пиковые латентности	15,62 мсек	20,82 мсек
P₄₀ абсолютная латентность	37,20 мсек	44,16 мсек
Обратные зрительные ВП (см. соответствующий пункт табл. 18-2)	P₁₀₀ абсолютная латентность		+ 3 стандартных отклонения
P₁₀₀ разность между обоими глазами	8-10 мсек		Разность между глазами является более чувствительной при стимуляции всего поля. Монокулярный дефект указывает на нарушение проведения в соответствующем зрительном нерве до хиазмы (напр., при рассеянном склерозе, глаукоме, компрессионной дегенерации сетчатки). Двусторонний дефект не позволяет осуществить локализацию поражения

* показатели, выделенные жирным шрифтом, используются в качестве границ нормы

2015-12-07

370

Обсуждений (0)

0.00 из 5.00 0 оценок

Обсуждение в статье: Интраоперационные вызванные потенциалы

Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓