ОБЩЕЕ НЕДОРАВЗИТИЕ РЕЧИ И НАРУШЕНИЯ СЛУХА

Исключительная роль слуха в развитии детской речи определяет необходимость дифференциации общего недоразвития речи от речевых расстройств, обусловленных нарушениями слуха.

Нарушения в развитии речи, вызванные недостаточностью слуха, в значительной степени связаны с временем потери слуха, а также с характером слухового дефекта.

По характеру дефекта все нарушения слуха делятся на кондуктивные и нейросенсорные. При кондуктивных отмечается нарушение проведения звука в среднем или наружном ухе. При нейросенсорных имеются поражение внутреннего уха, слухового нерва, его ядер и слуховых зон коры головного мозга. Наиболее частыми являются нейросенсорные нарушения.

Нарушения слуха подразделяются на тугоухость и глухоту. По времени возникновения все нарушения слуха у детей делятся на три группы: врожденные, возникающие в период родов и приобретенные после рождения. Последние подразделяются на периоды в зависимости от уровня сформированности речи (условно- до 3 лет, когда возникшие дефекты слуха нарушают формирование речи или полностью приостанавливают ее развитие, и после 3 лет, когда в связи с дефектами слуха может происходить распад речевой функции).

Недостаточность функции слухового анализатора приводит к нарушению развития всех сторон речи - фонетической, лексической, грамматической, смысловой, а в ряде случаев и к полному отсутствию речи. При этом, как это неоднократно подчеркивалось Р.М.Боскис, степень речевой недостаточности зависит не только от тяжести слухового дефекта, но и от времени его проявления и от условий развития ребенка. Учет этих факторов имеет важное значение при диагностике. Р.М.Боскис выделила особые формы недоразвития речи на почве тугоухости, которые в ряде случаев могли смешиваться с локальными расстройствами речи церебрально-органического генеза (с сенсорной и моторной алалией, общим недоразвитием речи), а также с недоразвитием речи при олигофрении.

В связи с этим необходимо тщательное обследование слуха детей с общим недоразвитии речи и при предположительном диагнозе алалии. Известно, что даже при незначительном понижении слуха нарушается развитие речи. При этом необходимо учитывать, что для овладения активной речью требуется значительная большая сохранность слуха, чем для понимания речи окружающих. Полная сохранность слуха особенно важна в сензитивные периоды развития речи.

В настоящее время разработаны методы объективной оценки состояния слуха, уже начиная с периода новорожденности, с помощью электрокорковой аудиометрии. Этот метод позволяет рано выявлять случаи глухоты и тугоухости и дифференцировать их от алалии, умственной отсталости и аутизма. Определение критериев риска недостаточности слуха у детей способствует их профилактике. Важным критерием риска возможности нарушений слуха у детей является данные анамнеза. Известно, что краснуха, корь, грипп, вирус герпеса у матери в первом триместре беременности и другие вирусные и инфекционные заболевания матери во время беременности неблагоприятно влияют на слуховой аппарат. Нарушения слуха часто сочетаются с различными врожденными пороками развития, например расщелинами губы и неба. Они чаще наблюдаются при недоношенности, особенно когда вес при рождении менее 1500 г. Причиной нарушений слуха могут быть алкоголизм матери во время беременности, несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или групповой принадлежности крови с проявлениями в период новорожденности желтухи и неврологических расстройств, обозначаемых клинически как билирубиновая энцефалопатия.

Кроме того, к группе риска по нарушениям слуха относятся дети с различными отоларингологическими заболеваниями (аденоиды, отиты и др.), а также дети, получавшие интенсивное лечение антибиотиками в первые месяцы и годы жизни, дети с различными хромосомными и наследственными заболеваниями. К группе риска относятся также дети, имеющие родителей или родственников с врожденными нарушениями слуха.

Внимание должно быть обращено и на частые воспалительные заболевания среднего уха - повторяющиеся отиты, возникающие в критические периоды развития слуховой и речевой системы.

ОБЩЕЕ НЕДОРАЗВИТИЕ РЕЧИ И РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ (РДА)

Ранний детский аутизм -особая аномалия психологического развития, при которой, прежде всего, нарушено формирование эмоционального контакта ребенка с окружающим миром. Основным признаком аутизма является неконтактность ребенка, которая проявляется уже на первом году жизни: нарушены все формы довербального общения (экспериссивно-мимическое, предметно-действенное), не формируется зрительный контакт, ребенок не смотрит в глаза взрослого, не протягивает ручки с немой просьбой, чтобы его взяли на руки, как это делает здоровый малыш.

На всех этапах развития дети с аутизмом в общении с окружающими не обращаются к языку мимики и жестов, как это делают дети с дефектами речи и нарушениями слуха. Они не понимают и не используют более раннего в онтогенезе так называемого зрительного языка, например, у них отсутствует указательный жест как привычное средство общения ребенка с общим недоразвитием речи первого-второго уровней. Зрительное внимание детей с аутизмом крайне избирательно и очень кратковременно, ребенок смотрит как бы мимо людей, не замечает их и относится к ним как к неодушевленным предметам. При этом может отмечаться симбиотический характер привязанности к матери.

Поведение ребенка с аутизмом и его реакции на окружающее часто непредсказуемы и непонятны. Такой ребенок может не замечать отсутствия близких родственников, родителей и чрезмерно болезненно, возбужденно реагировать даже на незначительные перемещения неодушевленных предметов в его комнате.

При аутизме своеобразный характер носит игровая деятельность, ее характерным признаком является использование необычного игрового материал, часто предметов домашнего обихода. Ребенок играет один, крайне ригидно, однообразно, используя различные предметы (обувь, веревки, бумагу, выключатели, провода и т.п.), сюжетно-ролевые игры со сверстниками у таких детей не развиваются. Наблюдаются своеобразные патологические перевоплощения в тот или иной образ (например, в животное) в сочетании с аутистическим фантазированием.

Для детей с аутизмом характерны разнообразные нарушения моторного поведения: своеобразное вращение кистей рук перед глазами, потряхивание руками и предметами, раскачивания туловища, необычные повороты тела. Все эти движения усиливаются при возбуждении, удивлении, утомлении.

Особенностью походки детей с аутизмом является ходьба на цыпочках или вприпрыжку.

Многие из детей отличаются моторной неловкостью: при беге они не прижимают локти к груди, как здоровые дети, а неуклюже растопыривают их в стороны; по лестнице они даже в старшем дошкольном возрасте часто ходят приставным шагом; у них медленно развивается координация движений рук и ног при ходьбе, тонкая дифференцированная моторика пальцев рук; нарушена пространственно-временная организация движений. Они испытывают большие трудности в копировании даже простых движений, путая вверх-вниз, вправо-влево, вперед-назад и т.д.

Многие дети с аутизмом отличаются повышенной пугливостью, впечатлительностью, склонностью к страхам.

Интеллектуальное развитие этих детей крайне разнообразно, среди них могут быть дети с нормальным, ускоренным, резко задержанным и неравномерным умственным развитием, отмечается также различные по степени формы умственной отсталости. Наиболее характерным для аутизма считается неравномерное, искаженное психическое развитие.

Среди характерных признаков раннего детского аутизма большое место занимают нарушения речи: резкое ограничение речевого контакта, вплоть до полного мутизма, недоразвитие лексико-грамматической стороны речи, своеобразные фонетические расстройства и нарушения голоса с преобладанием высокой тональности в конце фразы или слова, длительное называние себя во втором или в третьем лице, долгое отсутствие в активном словаре слов, обозначающих близких для ребенка людей (мать, отец) или отдельные предметы, к которым у ребенка имеется особое отношение: страх, навязчивый интерес, их одушевление и т.д.

В отличие от общего недоразвития речи и алалии, при аутизме на самых ранних этапах речь может развиваться нормально, и ребенок по темпу ее развития иногда даже обгоняет здоровых сверстников. Затем, обычно в возрасте до 30 месяцев (в среднем около 18 месяцев), она утрачивается: ребенок перестает говорить с окружающими, хотя иногда может разговаривать сам с собой или во сне. Утрата речи всегда сочетается с потерей выразительного жестикулирования и имитационного поведения. При этом такая утрата речи чаще наблюдается у девочек.

При раннем детском аутизме часто отмечается отсутствие лепета и слабое развитие функции подражания. Ребенок не выполняет простые речевые инструкции, хотя косвенными методами можно определить, что он понимает обращенную речь. Более чем у 50-70% детей с ранним детским аутизмом наблюдается недостаточное использование жестов и интонации в общении. В начале речевого развития эхолалии появляются редко, но они могут иметь место в старшем дошкольном возрасте.

Дети с аутизмом редко имеют полноценную речь. В старшем дошкольном возрасте они обычно плохо говорят за пределами привычной для них обстановки, у них наблюдаются стойкие аграмматизмы, они почти никогда не используют личное местоимение Я и утвердительное слово ДА.

В некоторых случаях может отмечаться сочетание аутизма с общим недоразвитием речи или с алалией. Эти формы особенно неблагоприятны в отношении развития речи, так как два этих дефекта взаимно усиливают друг друга.

Нередко общее недоразвитие речи, или алалия, может осложняться отдельными проявлениями аутистического поведения. В этих случаях логопеду следует уделить особое внимание:

§ Работе по развитию у ребенка имитационного поведения, стимулируя моторное жестовое, а затем и речевое подражание;

§ Формированию всех видов доверабльного и вербального общения.

Ранний детский аутизм следует дифференцировать от особой формы умственной отсталости - синдрома «счастливой куклы»,описанного Ангельманом в 1965 г. К настоящему времени насчитывается более 50 случаев данного заболевания. Его характерным признаком является сочетание интеллектуальной недостаточности с выраженным недоразвитием речи, частыми продолжительными приступами смеха и характерной подпрыгивающей походкой, напоминающей движения механической куклы. Заболевание обычно проявляется в том же возрасте, что и детский аутизм (16-18 месяцев жизни), в виде немотивированных приступов смеха и характерной походкой. Часто эти признаки сочетаются с судорожными припадками, имульсивно-агрессивными формами поведения, характерными внешними особенностями (микроцефалия, плоский затылок, редкие зубы, слюнотечение) и неврологическими нарушениями (изменения мышечного тонуса по типу гипотонии и усиление сухожильных рефлексов, проявления мозжечковой атаксии).

В отличие от детей с ранним детским аутизмом, эти дети вступают в контакт с взрослыми.