VIII.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

 

Заведующий кафедрой, профессор
М.В. ТИМЕРБУЛАТОВ

Преподаватель:к.м.н., доцент

Субхангулов Зиннур Мавлютянович

 

КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

История болезни больного : Агишев Камиль Шарибжанович

Диагноз : Основной : Сахарный диабет 2 типа , в степени декомпенсации
Осложнение: Трофическая язва 1 пальца правой стопы
Сопутствующий: _______________________-
Куратор : Шамсутдинова Назира Р. студент IV курса 7 сем. Л - 409 А гр.
Руководитель группы Субхангулов Зиннур Мавлютянович

 

Начало курации 14.10.13-23.10.13

Отметка преподавателя о зачете _________________________

Уфа -2013

Общие сведения о больном.
1. Агишев Камиль Шарибжанович
2. Возраст.72 года (01.04.1941)
3. Пол муж
4. Национальность татарин
5. Место жительства г.Уфа
6. г.Уфа ул Р.Зорге д31 кв 43
7. Семейное положение женат
8. Социальное положение: рабочий
9. Профессия и специальность.
10.пенсионер
11.Занимаемая должность.
12.Дата и час поступления в клинику 8.10.13 09:30ч
13.Дата выписки.
14.Количество койко-дней.
15.Диагноз: а) Направившего лечебного учреждения
б) при поступлении Сахарный диабет 2 типа
в) окончательный
Основного заболевания Сахарный диабет 2 типа , в степени декомпенсации
Осложнений Трофическая язва 1 пальца правой стопы

Сопутствующих заболеваний нет
16.Операции (наименование, дата и часы производства операции)
17.Обезболивание: ингаляционный наркоз (масочный, эндотрахеальный).Смешанный наркоз. Местная анестезия.
18.Группа крови по Янскому, резус-принадлежность ( +,-). 0(I) - отрицательный

19.Исход болезни: улучшение.
20.Трудоспособность:восстановлена,временно утрачена, полная утрата направлен на МСЭК.
21.Фамилия куратора.

I.ЖАЛОБЫ Больной поступил с жалобами на наличие раны с серозным отделяемым в медиальной области 1 пальца правой стопы, покраснение в области раны.

 

I. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ.
Считает себя больным с июля 2013 года , когда начал замечать что случайно полученная в саду рана на 1 пальце правой стопы долго не заживала. За мед. Помощью не обращался, самостоятельно не лечился. Месяц назад, когда появились покраснения и серозное отделяемое из раны больной самостоятельно лечился, делал дома перевязки. В связи с ухудшением состояния обратился в ПДО ГКБ № 21 , госпитализация в ГКБ № 21 во II х/о

I. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился 2м ребенком в семье , рос и развивался соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные , ОРВИ. Хронические заболевания: сахарный диабет, ранее перенесенный инфаркт миокарда . Операции ранее отрицает. Аллергии на препараты отрицает. Вир гепатит , туберкулез отрицает. Травмы , гемотрансфузии отрицает.

 

 

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние.
а) Телосложение:сильное,слабое,среднее,конституция по А.А.Богомолец нормостеник

б) Положение больного в постели:активное,Свободно передвигается.
в) Сознание: полное.
г) Выражение лица: обычное. Заостренные черты лица. Мимика без особенностей.

д) Глаза. Блеск, движение глазных яблок не нарушено , синхронно.

Кожа и видимые слизистые оболочки.
а) Окраска: нормальная. .
б) Эластичность: сухая .

в) Патологические образования и их локализация: отсутствуют

Волосы и ногти: облысение в затылочной области , ногти без особенностей

д) Слизистые оболочки: язык влажный , обложен белым налетом.

Подкожная клетчатка.
а) Развита умеренно в области живота

б)Отеки: отмечаются лишь вокруг трофической язвы на правой стопе 1 пальца.

Лимфатическая система.
Пальпация подчелюстных, шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, бедренных, паховых узлов: не увеличены 0,5х0,5 см, округлой формы , безболезненны , эластичной консистенции.

Мышцы.
В тонусе , соответствуют физиологическому состоянию и возрасту.

а) Деформация скелета: нет

 

б) Длина нижних конечностей и 90 см

Суставы.
а) без особенностей.

 

Шея.
а)Окружность шеи 42 см , Л.У. шеи не увеличены. Голос не изменен.

 

б) Щитовидная железа: в норме , без особенностей.

Органы дыхания.
а) Грудная клетка: цилиндрическая. Грушевидная клетка. Над- и под-ключичные ямки, выражены слабо.

Окружность на уровне сосков 90см

Тип дыхания: смешанный тип дыхания

Грудная клетка нормостеническая, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Состояние над- и подключичных ямок, межреберных промежутков без изменений. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Лопатки прижаты к телу. ЧДД – 20, тип дыхания смешанный.
Пальпация грудной клетки: болезненность межреберных промежутков, ребер не отмечается. Голосовое дрожание в пределах нормы.
Сравнительная перкуссия легких: ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких спереди: правое легкое – 3,5 см, левое – 4 см.
Высота стояния верхушек правого и левого легких сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева составляет 5 см.
Нижняя граница легких.
Правое легкое:
Lin. parasternalis dextra – верхний край VI ребра;
lin. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра;
lin. axillaris anterior dextra – верхний край VIII ребра;
lin. axillaris posterior dextra – нижний край VIII ребра;
lin. scapularis dextra – IX ребро;
lin. paravertebralis dextra – остистый отросток XI грудного позвонка.
Левое легкое:
Lin. parasternalis sinistra – верхний край IV ребра;
lin. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра;
lin. axillaris anterior dextra – верхний край VIII ребра;
lin. axillaris posterior dextra – нижний край VIII ребра;
lin. scapularis dextra – IX ребро;
lin. paravertebralis dextra – остистый отросток XI грудного позвонка.
Экскурсия легких равна 3 см.
Аускультация легких: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной области правого легкого.

Крепитация не прослушивается. Шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу, шум падающей капли отсутствует.

 

Органы кровообращения.

 

Сердечно-сосудистая система.
При осмотре области сердца и крупных сосудов: выпячивания, систолического втяжения, надчревной пульсации, пульсации во II межреберье, в яремной ямке, пульсации сонной и других артерий, капиллярного пульса, набухания шейных вен и их пульсации, "кошачьего мурлыканья" и положительного венного пульса не обнаружено.
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от lin. medioclavicularis sin.,резистентный, площадь 2 см, высокий.
Перкуссия:
Относительная сердечная тупость:
Правая граница: на 0,5 см кнаружи от lin. sternalis dex.
Левая: на 1,5 см кнутри от lin. mediоclavicularis sin.
Верхняя: верхний край III ребра по lin. parasternalis sin.
Абсолютная сердечная тупость:
Правая граница: по левому краю грудины.
Левая: на 1,5 см кнутри от lin. mediоclavicularis sin.
Верхняя: соответствует хрящу IV ребра.
Ширина сосудистого пучка равна 6 см.
Аускультация Ритм сердца: тахикардия. Тоны звучные, ритмичные, чистые. Акценты, расщепления, раздвоения и шумы сердца не выслушиваются.
Пульс ритмичный, нормального напряжения, хорошего наполнения, симметричный. На лучевой артерии пульс 82 уд./мин.
АД на плечевой артерии 140/100 уд мин

 

Органы пищеварения.

 

Органы пищеварения.
Осмотр полости рта: запах изо рта нормальный. Трещин вокруг рта и пигментации нет. Каймы по краю десен не обнаружено. У больного 32 здоровых зуба. Язык влажный, обложенный – у корня белый налет. Атрофии сосочков языка нет. Зев гиперемированный. Миндалины не увеличены, без рубцов, без гнойных пробок в криптах, не выходят за небные дужки.
Осмотр живота: форма живота правильная, без втяжений и выпячиваний, видимой перистальтики нет. Пупок втянут. Расширения подкожных вен передней брюшной стенки, грыж не наблюдается.
При поверхностной пальпации болезненности и мышечного напряжения передней брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Асцита нет.
Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра, диаметром 2 см. Смещение брыжейки 5 см.
Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левом фланке живота в виде подвижного умеренно плотного, безболезненного цилиндра.
Слепая кишка пальпируется в виде гладкого, безболезненного, умеренно упругого, слабо подвижного, слегка урчащего цилиндра, шириной 4 см. Смещение брыжейки 5 см.
Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правом фланке живота в виде подвижного умеренно плотного, безболезненного цилиндра.
Нижняя граница желудка пальпируется на 3 см выше пупка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного валика.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, плотного, безболезненного цилиндра. Легко смещается вверх и вниз.
Аппендикс не пальпируется.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии – 9 см;
по передней срединной – 8 см;
по левой реберной дуге – 7 см.
Нижний край печени находится у края реберной дуги. Он мягкий, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом и симптом Курвуазье отрицательный.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник – 7 см, поперечник – 5 см.
При бимануальной пальпации почек не было выявлено опущения, болезненности и бугристости.
Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.
Перкуторно в надлобковой области определяется тупой звук, болезненность отсутствует.

 

 

Нервная система.
а) Зрачки: реакция на свет (прямая и содружественная)
б) Чувствительность кожи: (гипо-, ан-, и гиперестезия), дермографизм (красный, белый, стойкий, нестойкий).
в) Боли при давлении по ходу периферических нервов.
г) Рефлексы: корнеальный, глоточный, брюшные, кремастера, подошвенные, сухожильные -коленный, ахилов.
д) Походка.
е) Речь.

V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОРАЖЕННЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ.
Трофическая язва на 1пальце правой стопы размером 3х3см

I.ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
а) Анализ мочи, кала, мокроты, крови и т.д.
б) Группа крови.
в) Рентгенологические (Р-скопия, Р-графия, фистулография, пиэлография)
г) Эндоскопия (ректоромоноскопия, цистоскопия и др.).
д) Электрокардиография и др.

 

А) 9.10.13 Анализ мочи

Цвет светло желтый

Прозрачный

Относительная плотность 1010

Реакция кислая

Белок отрицательный

10.10.13. Анализ мочи на сахар и ацетон

Количество 100

Уд вес 1012

Сахар отрицательный

Ацетон отрицательный

09.10.13 Анализ крови

Wbs 7.4 х 10^9/L

Lymph 3.2 х10^9/L

Mid 0.6 х10^9/L

Gran 3.6x10^9/L

Lymph 42.9 %

Mid 8.2%

Gran % 48,9

Hgb 153/L

Rbs 4,9 x10^12/L

Hct 45,8 %

Mcv 93,5 fl

Mch 31,2 pg

Mchc 334 g/L

Rdw-cv 12.0%

Rdw – sd 42,7 fL

Plt 261 x 10^9/L

Mpv 8.2 fL

Pdw 15,5

Pct 0,124 %

Глюкоза крови 7,5

Гормоны : 09.10.13 нормы

CreaC 79,8 umol/L 50-110

TP 66 g/L 64-83

Urea 4,3 mmol/L 2,5-9,2

Chol 5,45 mmol/L 3,6-5.6

Alt 11u/L 0-55

Ast 14 u/L 5-34

 

Имунограмма: 09.10.13

Т- лимфоциты (е-рок) 54 % норма 57-67

Фагоцитоз с латексом 53 норма 50-64

IgA 1,4 норма 1,48-3,78 г/л

Ig М 1,5 норма 0,6-1,8 г/л

Ig G 9,6 норма 7,0 – 16,0 г/л

Циркулирующие иммунные комплексы 55 норма 7-35 ед.

 

 

Уздс артерий нижних конечностей 09.10.13

Справа:

Комплекс «интима – медиа» ОБА , ГБА, ПБА и ПКА неравномерно утолщен до 1,2 – 1,4 мм , интима неравномерно (с гиперэхогенными включениями) уплотнена. В просвете ОБА и ГБА лоцируются локальные гиперогенные (с гиперэхогенными включениями), в просвете ПКА лоцируется плоская гиперогенная (преимущественно средней эхогенности), атеросклеротические бляшки , стенозирующие просвет сосудов < 50% по диаметру.

Стеноз передней и задней большеберцовых артерий =50-75% по диаметру.

Кровоток по ОБА, ПБА , ГБА и ПКА – магистральный, по передней и задней большеберцовым артериям – измененный.

Слева:

Комплекс « интима- медиа» ОБА, ГБА, ПБА и ПКА неравномерно утолщен до 1,2 – 1,6 мм, интима не равномерна (с гиперэхогенными включениями) уплотнена. В просвете ОБА, ГБА, ПБА и ПКА лоцируются локальные гиперогенные (с гиперэхогенными включениями) атеросклеротические бляшки , стенозирующие просвт сосуда <50% по диаметру.

Стеноз передней и задней большеберцовых артерий =50-75% по диаметру.

Кровоток по ОБА, ПБА, ГБА и ПКА магистральный, по передней и задней большеберцовым артериям – измененный.

 

VII.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Сахарный диабет II типа в стадии декомпенсации.

VIII.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

При диабете 2 типа характерны:

• Возраст за 40
• Незаметное течение болезни. Болезнь чаще развивается медленно, долгое время протекает бессимптомно и обнаруживается случайно, когда обращается с другим заболеванием, которое на самом деле возникает уже в качестве осложнения диабета.

Правильно определенный тип сахарного диабета даст возможность разработать эффективную тактику лечения болезни. А это в свою очередь поможет больному взять диабет под контроль и улучшить качество жизни.