КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА стационара ГКБ им С.П.Боткина отделение _

2015-12-07

363

Обсуждений (0)

0.00 из 5.00 0 оценок

⇐ Предыдущая 12

Дата первого осмотра___________________
Ф.И.О.________________________________
Возраст_______________________________
Постоянное место тжительства_____________
Место работы (учёбы), профессия, должность (группа инвалидности)___________
Госпитализация_______________________
Жалобы при поступлении__________________
Диагноз___
Комплекс основных нарушенных потребностей:_______________________________

Инструкция к заполнению первичной оценки пациента:подчеркните нужное или дополните информацию.

1. ДЫХАНИЕ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Кашель: отсутствует/сухой/влажный. 2. Одышка: отсутствует/экспираторная/ инспираторная/смешанная. 3. Боль в грудной клетке: отсутствует/связана с актом дыхания.	1. Положение в кровати: 2. Сознание: отсутствует/сумеречное/ присутствует, 3. Состояние кожи и слизистых, 4. ЧДД, Pls, АД, Т^о:	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в видах сестринского ухода:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · Вредные привычки; · профессиональные вредности; · бытовые условия; · другое.

2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Аппетит: отсутствует/снижен//повышен 2.Количество потребляемой в сутки жидкости:	1.Состояние кожи и подкожно-жирового слоя: 2. Состояние полости рта, зубов, протезов 3.Индекс Кетле:	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в видах сестринского ухода:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · Привычный рацион, любимые блюда; · вредные привычки; · осведомленность о лечебной диете; · другое

3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Расстройство мочеиспускания: · боль: характер, локализация: · частота мочеиспускания: · недержание (полное, частичное). 2. Характер и частота стула: метеоризм: (беспокоит/не беспокоит). 4. Недержание кала: отсутствует/частичное/полное. 5.Использование одноразового гигиенического белья. 6. Боль в животе, характер, локализация, связь с приемом пищи. 7.Тошнота: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная. 8. Изжога: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная. 9. Рвота: отсутствует/однократная/ многократная.	1. Цвет кожи и слизистых: 2.Отсутствие отеков/ наличие отеков (локализация): 3. Водный баланс/суточный диурез:	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в видах сестринского ухода:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Характер мочи (при наличии мешка-мочеприемника), цвет, мутность, примеси; применение слабительных/диуретиков/вяжущих/обезболивающих.
4. ДВИЖЕНИЕ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Боль опорно-двигательного аппарата (локализация, частота): 2. Отсутствие чувствительности и подвижности (локализация, полная/частичная): 3. Судороги (локализация/частота):	1. Положение (свободное/вынужденное/пассивное): 2.Уверенность при ходьбе (использование вспомогательных средств): 3. Пролежни: риск по шкале Ватерлоу: локализация, стадия.	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в видах сестринского ухода:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Наличие протезов /имплантов: применение обезболивающих средств; другое
5. СОН, ОТДЫХ
Субъективная оценка (жалобы)	Заключение
1. Нарушение сна (характер, причины): 2. Обычная продолжительность сна:	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в видах сестринского ухода:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Применение транквилизаторов, снотворных: другое:
6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Возможность самостоятельно одеваться/раздеваться: 2. Возможность/невозможность осуществлять личную гигиену:	1. Опрятность одежды, волос, ногтей, кожи (наличие запаха): 2. Наличие опрелостей, расчесов, язв других изменений.	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в видах сестринского ухода:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Участие родственников, сиделки в уходе: индивидуальные особенности/привычки самоухода: другое
7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
Озноб/жар.	1. Т^отела: 2. Соответствие одежды температуре окружающей среды	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в видах сестринского ухода:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Наличие ощущения зябкости/жара: другое

8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Головокружение: отсутствие/наличие (как часто, с чем связывает). 2. Нарушение зрения: отсутствие/наличие (степень). 3. Мышечная слабость: отсутствие/наличие (степень). 4. Использование очков, линз:	На вопросы отвечает адекватно/неадекватно.	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в видах сестринского ухода:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Наличие в анамнезе травм, падений, ожогов; применение ЛС: седативных, транквилизаторов, диуретиков; другое.
9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ
Субъективная оценка (жалобы)	Заключение
1. Трудоспособность сохранена / не сохранена (наличие инвалидности): 2. Предпочитаемые виды отдыха:	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в видах сестринского ухода:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Профессия, трудовой стаж; занятие спортом, физкультурой; другое.
10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
Нарушение слуха:	1. Нарушение речи: 2. Характер настроения (апатия, беспокойство, раздражительность, прочее):	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в видах сестринского ухода:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ наличие слухового аппарата: другое

Дата\Проблемы	Цель	Сестринские вмешательства	Оценка результата

2015-12-07

363

Обсуждений (0)

0.00 из 5.00 0 оценок

⇐ Предыдущая 12

Обсуждение в статье: КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА стационара ГКБ им С.П.Боткина отделение _

Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓