КОРРЕКЦИЯ КАХЕКСИИ И НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Кахексия - термин, означающий общее истощение организма при ряде тяжелых заболеваний, в том числе и злокачественных опухолях.

Кахексия встречается практически при всех злокачественных опухолях, но, наиболее часто, последовательно по степени значимости - при раке желудка, поджелудочной железы, толстой кишки, предстательной железы, легкого, молочной железы, неходжкинских лимфомах и различных саркомах.

Раковая кахексия характеризуется интенсивным истощением жировой ткани, мышечных и висцеральных белков, что приводит к уменьшению энергетических резервов организма. Это состояние катаболизма сопровождается значительным уменьшением массы тела.

Основные причины, вызывающие похудание у онкологических больных:

- отсутствие аппетита;

- изменение вкусовых и обонятельных ощущений;

- уменьшение усвояемости пищи;

- обструкция опухолью желудочно-кишечного тракта;

- психологические факторы;

- нарушение метаболизма: белков, жиров, углеводов;

- повышенное потребление энергии;

- изменение гормонального профиля;

- нарушение водно-электролитного баланса.

Основными лекарственными агентами, возбуждающими появление аппетита, служат горечи, обычно получаемые из растений в виде галеновых препаратов (на­стойки трав полыни, золототысячника и душицы, листа три­листника) или в форме так называемых аппетитных сборов, а также вкусовые средства (пряности), которые не облада­ют заметным побочным (раздражающим) действием. Горе­чи принимают обычно за 10—15 мин до еды. К вкусовым средствам относят тмин, мяту, имбирь, корицу, гвоздику, ва­ниль, мускатный орех, различные сорта перца, а также гор­чицы.

Для коррекции сухости слизистой оболочки полости рта, помимо устранения причин, не имеющих прямого отноше­ния к нарушениям обмена, рекомендуются смазывания сли­зистой раствором тетрабората натрия (буры) в глицерине (буры 2,5 г, глицерина 15 г), сосание ломтиков лимона, кис­лых леденцов.

Система лечения дрожжевых поражений язвенного и ка­тарального стоматита (мукозита) как причины анорексии не отличается от рекомендованной для осложнений цитостатической терапии.

В лечении кандидозных поражений слизистых оболочек полости рта прежде всего должно быть использовано на­значение противогрибковых антибиотиков — нистатина (не менее 1 000 000 ЕД в сутки за 4—5 приемов внутрь) и леворина (500000 ЕД в 2—3 приема в сутки). Оба препарата оказывают и контактное действие, в связи с чем целесооб­разно применять леворин в специальных защечных таб­летках (500 000 ЕД по 4 раза в день) и порошок нистатина (разжевывание таблеток с проглатыванием после длитель­ного — 20—30 мин — держания во рту).

При кандидозном стоматите локально (смазывания) мо­гут быть применены 1% водные растворы красителей-анти­септиков: генцианового фиолетового (генциан-вио-лета), метиленового фиолетового, метиленового синего и бриллиан­тового зеленого, 10—15% растворы буры в глицерине. Пока­заны полоскания растворами перманганата калия 1:5000 и 2—3%—гидрокарбоната натрия (питьевой соды). При от­сутствии язв (афт) в полости рта допустимо смазывание слизистой раствором Люголя, разведенным в 2—3 раза дис­тиллированной водой, или «йодной водой» (5—10 капель 5% настойки йода на стакан воды). В случаях кандидозного фарингита и эзофагита можно прибегать к даче внутрь ра­створа Люголя на теплом молоке в соотношении 1:3, из­мельченных до порошка таблеток леворина или нистатина дробными дозами и часто (до 8 раз в день ссохранением упомянутых выше суточных доз).

Больным язвенно-некротическим стоматитом применя­ются полоскания растворами антисептиков — риванола (0,1%), фурацилина (1:5000), перекиси водорода (1—2%) и противовоспалительных средств — цитраля (25 капель 1% спиртового раствора на 100 мл воды), метилурацила (0,8%), отвара ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя. Пос­ле отхождения некротических масс для стимуляции заживления язв рекомендуются 0,8% раствор метилурацила (дли­тельно держать во рту), витамин B12 из ампул, содержащих 200 и 400 мкг препарата, масло облепихи, шиповника, сок каланхоэ (смазывания).

Боли, затрудняющие прием пищи, могут быть облегчены орошением слизистой 2% раствором лидокаина и только язв (с осторожностью ввиду резорбтивного действия препарата) — 1% раствором дикаина. В не­которых случаях обезболивающее действие оказывает сма­зывание полости рта 2% раствором димедрола из ампул.

Определенную роль в лечении анорексии играет натурального желудочного сока, употреблением в пищу кислых напитков (сухие вина, кис­ломолочные продукты, квас, кислые соки и сиропы из пло­дов и ягод), а также кислых и маринованных овощей, вклю­чение которых в рацион можно считать уместным практи­чески всем онкологическим больным, если нет явных проти­вопоказаний.

Преднизолон, дексаметазон и др. гормоны способны усиливать ап­петит, но при этом они повышают и катобализ белка, поэтому непременным условием их применения с указанной целью является содержание в рационе достаточ­ного количества белков (120— 200 г/сут) и одновременно ограничение коли­чества легко усвояемых углеводов. Больным следует давать по возможности в боль­ших количествах мясо, творог, овощи, фрукты, соки. При прерывистом назначении преднизолона внутрь (что реко-мендуется для стимуляции аппетита) в относительно невы­соких дозах (по 25—30 мг через день) можно достичь же­лаемого эффекта без явных метаболических нарушений. В случаях выраженного угнетения аппетита целесообразно использование инсулина в небольших дозах — по 4-6-10 ЕД/сут, что вызывает умеренную гипогликемию и соот­ветственно ощущение голода.

Анорексия, вызванная нарушениями в эмоциональной сфере, заставляет предпочесть в зависимости от клинической картины назначение нейролептичееких средств или антидепрессантов.

В мероприятиях по коррекции анорексии иногда недо­оцениваются внешние факторы, влияющие на прием пищи, и состояние саливации (слизистой оболочки полости рта). Понятное стремление во что бы то ни стало накормить боль­ного приводит к распространенной ошибке, когда более чем избыточная порция еды дает обратный результат. Це­лесообразность подачи пищи малыми порциями, которые больной оценивает как посильные, не может подвергаться сомнению, так же как рекомендации (если возможно) одеваться к приему пищи, переходить на кухню и т.д.

Применение средств против анорексии требует оценки всей ситуации в целом. Анорексия мо­жет быть обусловлена комплексом факторов, причем неко­торые из них поддаются медикаментозным и иным воздействиям. Так, если в настоящее время нет реальной возмож­ности ликвидировать опухолевую интоксикацию, то можно смягчить ее последствия путем мероприятий, способных улучшить антитоксическую функцию печени и компенсиро­вать нарушения минерального баланса (глюкоза, амино­кислоты типа метионина, легален, липотропные вещества — холин-хлорид, липоевая кислота, липамид, плазмозамещающие и дезинтоксикационные растворы — полиглюкин, ре-полиглюкин, гемодез, полидез и такие простейшие, как изо­тонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера— Локка и др.). Специальных и тщательно продуманных мер требует как причина анорексии гиперкальциемия у боль­ных с распространенным опухолевым процессом.

Показаны анаболические гормональные препараты: неробол, нероболил, ретаболил в обычных или удвоенных те­рапевтических дозах, также с учетом известных противопо­казаний (рак предстательной железы). Возможно даже ис­пользование андрогенов: тестостерона-пропионата (2 мл 1% раствора в масле через день внутримышечно), метилтестостерона (по 5 мг в таблетках под язык 3 раза в день) и др. Целесообразна витаминотерапия (аскорбиновая кис­лота 5% до 3—5 мл/сут внутримышечно, пиридоксин по 2 мл 5% раствора внутримышечно, витамины группы В внутрь), фитин, глицерофосфат кальция. Наряду с общим стимулирующим и так называемым адаптогенным эффек­том способствуют улучшению аппетита экстракт элеутерококка (по 2 мл 2 раза в день, внутрь) и настойка жень-шеня (по 30 капель 3 раза в день).

Лихорадочная реакция, нередко сопровождающая яв­ления интоксикации, ослабляющая больного и явно снижа­ющая его аппетит, может быть купирована применением жаропонижающих средств.

Инфекционные осложнения опухолевого процесса под­даются лечению антибактериальными и противогрибковыми препаратами.

Положительное влияние на анорексию оказывает регуляция акта дефекации, поскольку запор, столь характерный для больных с опухолевой кахексией, в свою очередь приводит к дальнейшему ухудшению аппети­та. Наконец, при анализе лекарственных назначений иногда можно выявить элементы медикаментозной интоксикации, способствующие снижению аппетита (наркотические анальгетики, барбитураты) или развитию медикаментозного га­стрита (ненаркотические анальгетики и др.). Одной из других частых причин истощения онкологиче­ских больных являются процессы, связанные с опухоле­вым поражением органов желудочно-кишечного тракта. Нарушения процесса прохождения пищи могут быть у больных, ранее оперированных по поводу новообразования средней и нижней трети пищевода и желудка как следствие развития рубцовых стенозов в области пищеводно-кишечного, пищеводно-желудочного и желудочно-кишечного анасто­мозов. Постепенное нарастание дисфагии и истощения вследствие указанных осложнений, особенно при наличии отдаленных метастазов, может быть клинически расценено как рецидив опухолевого процесса с пессимистическими вы­водами относительно перспектив лечебной помощи.

Повреждения слизистой оболочки глотки и пищевода (лучевой фарингит, эзофагит), возникающие в результателучевой терапии опухолей головы и шеи, а также органов грудной клетки, затрудняют процесс питания ввиду появ­ления выраженной болезненности при прохождении пище­вого комка по пищеводу.

Стоматит, развивающийся как осложнение химиотера­пии некоторыми цитостатическими препаратами (метотрексат, оливомицин), иногда вынуждает больных к пол­ному отказу от пищи на какой-то, обычно не очень продолжительный срок. У некоторых онкологических больных возможно появление дисфагии и кардиоспазма истерического проис­хождения, что наблюдается не часто.

Симптоматическая терапия при перечисленных процес­сах, способствующих развитию кахексии у онкологических больных, должна быть направлена на купирование локаль­ной инфекции и воспаления, спазма гладкой мускулатуры, заживления неспецифических язвенных изменений (полость рта, глотки, пищевод), механическое облегчение для про­хождения пищи (наложение гастростомы и желудочно-ки­шечных анастомозов).

Спазмолитические препараты (атропин, платифиллин, метацин, ганглерон, но-шпа, галидор, баралгин и др.) в обычных дозах дают кратковременный и нестойкий эффект при опухолевом поражении пищевода и кардиального отде­ла желудка, уменьшая сокращение гладкой мускулатуры и тем самым степень стеноза.

В ряде случаев целесообразно при раке пищевода назна­чать смесь равных частей 90% этилового спирта и глицери­на, которую принимают по одной чайной ложке непосред­ственно перед едой. Она способствует уменьшению спазма, отека слизистой оболочки и лучшему прохождению пище­вого комка.

Некоторую пользу может оказать назначение антибио­тиков парентерально или внутрь обязательно с предварительным измельчением таб­леток до порошка из расчета на локальное воздействие. Поскольку в области опухолевого поражения пищевода не­избежно развивается воспалительный процесс, связанный как с распадом опухоли, так и с застоем на уровне сужения пищевых масс, что сопровождается болями и повышением температуры тела, антибактериальная терапия может дать определённый эффект. Наиболее действенной мерой помощи больному в опи­санной ситуации является оперативное вмешательство.

При лучевом эзофагите хороший эффект может дать применение порошка метилурацила (по 0,5 г 4 раза в день в виде взвеси в 1/4 стакана киселя — маленькими глотками в положении лежа для более продолжительного контакта слизистой оболочки с лекарством). При этом наблюдается противовоспалительное действие и достаточно быстрая ре­парация поврежденной слизистой оболочки; соответствен­но уменьшается боль, препятствующая нормальному прие­му пищи. Болезненная регургитация, вызывающая чувство жжения в дистальных отделах пищевода, лучше всего уст­раняется назначением антацидных препаратов.

Поражения слизистой оболочки ротоглотки и пищевода, вызванные применением цитостатиков, обратимы и купи­руются в течение 7—10 дней при условии применения тех же упомянутых выше средств, что и в лечении других видов стоматита и эзофагита.

Нарушение абсорбции пищи из желудочно-кишечного тракта служит следующей немаловажной, хотя и относи­тельно редкой, причиной, способствующей истощению онко­логических больных. Больным с этой патологией реальную помощь может принести назначение ферментных препаратов (холензим, пан­креатин, панзинорм и др.), желчегонных (при отсутствии механической желтухи) и главным образом средств заме­стительной терапии, содержащих желчь и желчные кисло­ты (дегидрохолевая кислота, аллохол, холецин). Наруше­ния усвоения пищи, связанные с поражениями печени, являются показанием к применению липотропных и дезинтоксикационных средств, витаминов.

Гиперкальциемия у онкологических больных – наиболее частое угрожающее жизни нарушение метаболизма, как правило, обратимого характера, возникающее при распространенных злокачественных опухолях.

Гиперкальциемия с наибольшей частотой встречается при следующих опухолях:

• немелкоклеточный рак легкого (преимущественно плоскоклеточный с

большими опухолевыми массами),

• рак молочной железы,

• рак почки,

• рак яичников,

• множественная миелома,

• опухоли головы, шеи,

• лимфопролиферативные заболевания (при лимфогранулематозе – у пожилых

больных с большими очагами поражения или при Т-клеточной лимфоме

высокой степени злокачественности),

• новообразования с неизвестной локализацией первичной опухоли,

• солидные опухоли с метастазами в кости, преимущественно литического

характера.

Известны два механизма развития этого осложнения:

• локальная метастатическая деструкция кости,

• генерализованный остеолиз, обусловленный выделением опухолью некоторых

гуморальных факторов (паратгормонподобный белок).

В обоих случаях наблюдается усиление костной резорбции. Непосредственная локальная инвазия костной ткани опухолевыми клетками, активированными остеокластами, стимулирует высвобождение кальция в кровь до уровня, который превышает экскреторные возможности почек. Наиболее часто этот механизм гиперкальциемии наблюдается при миеломной болезни, раке молочной железы.

Гуморальная гиперкальциемия наблюдается у больных раком легкого и почки, у которых могут отсутствовать метастазы в костях. В этом случае клиническая картина соответствует гиперпаратиреоидизму, и удаление или регрессия первичной опухоли под действием цитостатической терапии приводит к исчезновению гиперкальциемии. Главной причиной развития этого состояния является остеолиз и усиленная почечная реабсорбция кальция вследствие продукции опухолевой тканью паратгормонподобного белка.

Гиперкальциемия и гиперкальциурия приводят к нарушению реабсорбции натрия и воды, вызывая полиурию («кальциевый диурез»), соответственно снижается объем циркулирующей крови и межтканевой жидкости. Возникает замкнутый круг: гиповолемия приводит к снижению почечного кровотока, что, в свою очередь, уменьшает степень клубочковой фильтрации, а это нарушение вызывает повышение реабсорбции кальция в проксимальных отделах почечных канальцев. Усугубляют состояние обезвоживание и частые рвоты.

Клиническая картина гиперкальциемии включает в себя изменения со стороны различных органов и систем:

• общие симптомы – обезвоживание, слабость, усталость, снижение массы тела,

жажда;

• центральная нервная система – головная боль, гипофлексия, проксимальная

миопатия, апатия, заторможенность, психические нарушения, судороги,

спутанность сознания, кома;

• желудочно-кишечный тракт – анорексия, тошнота, рвота, запоры, кишечная

непроходимость, панкреатит, метеоризм, увеличение желудочной секреции и

секреции пепсина;

• сердечно-сосудистая система – брадикардия, гипотония, короткий

QT-интервал, широкий зубец Т, пролонгированный PR-интервал, аритмия,

асистолия;

• мочевыделительная система – полиурия, азотемия, почечная недостаточность,

кома.

Если не проводится коррекция гиперкальциемии, последовательно развивается дегидратация (уменьшение объема внеклеточной жидкости), почечная недостаточность, кома и смерть. В случае адекватного лечения этого осложнения и последующей профилактики рецидивов больные могут жить в течение многих месяцев и даже лет.

Наличие или отсутствие клинических симптомов и степень их выраженности мало зависят от степени гиперкальциемии. Возможно и бессимптомное течение осложнения.

В основном клинические симптомы появляются при уровне кальция в сыворотке крови выше 2,9–3,0 ммоль/л.

Тяжелой принято считать гиперкальциемию 3,7 ммоль/л и выше. Это требует неотложного лечения. Когда уровень кальция становится равным 3,7–4,5 ммоль/л и выше, развивается кома и остановка сердца.

Следует отметить, что гиперкальциемия часто диагностируется несвоевременно или не устанавливается вообще, так как клиницисты склонны трактовать многие симптомы (слабость, заторможенность, диспепсические расстройства, анорексия) как проявления прогрессирования онкологического заболевания.

Каждый случай гиперкальциемии требует неотложных мероприятий.

Проводимая терапия включает восстановление объема циркулирующей крови (регидратация) и фармакологическую коррекцию гиперкальциемии путем повышения экскреции кальция и блокирования костной резорбции.

Предложена следующая схема лечения:

• регидратация: введение изотонических растворов (3–6 л 0,9% раствора натрия

хлорида в сутки или 300–400 мл в час каждые 3–4 ч). Желательно поддержание

центрального венозного давления на уровне 10 см водн. ст.;

• мочегонные препараты на фоне проводимой регидратации при

удовлетворительных гемодинамических показателях с поддержанием диуреза

150–200 мл/ч. Предпочтение отдается «петлевым диуретикам» – фуросемид по

20–40 мг внутривенно каждые 2–4 ч;

• кортикостероиды – преднизолон 40–100 мг внутривенно каждые 8 ч (или

эквивалентные дозы дексаметазона, гидрокортизона) в зависимости от

клинического течения с последующим применением препарата внутрь по 15–30

мг в сутки. При раке молочной железы не отменяется гормонотерапия

антиэстрогенами;

• бисфосфонаты (клодронат, памидронат, ибандронат) – вводятся внутривенно

капельно после первых этапов регидратации. Эффективность бисфосфонатов,

по данным разных авторов, колеблется от 60 до 95 %. Клодронат (бонефос)

вводится в дозе 1500 мг в сутки или по 300 мг в течение 4 ч с 1-го по 5-й день

каждые 3 нед. Возможно последующее длительное применение препарата в дозе

1600 мг в сутки в капсулах.

Памидронат (аредия) используется в дозе 60–90 мг, ибандронат (бондранат) – по

2–4 мг в виде 4–6 часовой внутривенной инфузии. Доза препаратов определяется

в зависимости от тяжести гиперкальциемии.

Активность бисфосфонатов начинает определяться через 24–48 ч, а

максимальный ответ регистрируется через 72 ч после введения. В обычной

практике этот отсроченный эффект бисфосфонатов малозаметен, так как

маскируется лечебным эффектом применяемой гидратации. Как правило,

уровень кальция сыворотки начинает повышаться через 4–5 нед, что требует

повторного введения препарата;

• кальцитонин (миокальцик) – полипептидный гормон, секретируемый

парафолликулярными клетками щитовидной железы, способствует торможению

резорбции кости остеокластами и увеличению почечного клиренса кальция.

Гиперкальциемия при злокачественных опухолях поддается временному

контролю под действием кальцитонина у 75–90% больных. Активность

кальцитонина начинает проявляться в первые часы после введения, что

становится перспективным для достижения быстрого клинического эффекта.

Однако активность кальцитонина непродолжительна, препарат вводится по 4–8

МЕ/кг внутримышечно каждые 6–12 ч.

Также предлагается давать по 1—3 г в день кислого фосфата натрия внутрь, что способствует абсорбции избытка кальция из кишечника.

Гиперурикемия, т. е. повышение содержания в крови мочевой кислоты выше нормы (178—476 мкмоль/л) — поч­ти обычное явление при лимфо- и миелопролиферативных заболеваниях (острый и хронический миелолейкоз, полицитемия, множественная миелома, лимфома) и диссеминированных формах некоторых злокачественных опухолей.

Наиболее опасным представляется развитие острой гиперурикемической нефропатии, являющейся, по-видимому, самым серьезным осложнением гиперурикемии у больных с лейкозами и лимфомами (особенно, имеющих большие опу­холевые массы). Характерные симптомы этого осложнения заключаются во внезапном развитии почечной недостаточ­ности с олигурией или анурией, иногда болями по типу почечной колики и появлением кристаллов уратов в моче при повышении уровня мочевой кислоты в крови непропор­ционально содержанию мочевины (остаточного азота).

Лечение почечных проявлений гиперурикемии включает: большое потреб­ление жидкости (до 3 л в день), внутривенные капельные инфузии 1—2% раствора натрия гидрокарбоната по 50— 100 мл (или 5% раствора глюкозы, содержащего 50— 100 мэкв натрия гидрокарбоната в 1 л) до щелочной реак­ции мочи (рН 8). Только после того, как будет достигнута щелочная реакция мочи, рационально назначение аллопуринола вначале по 900 мг в сутки (за 3 приема) в течение 3—4 дней с постепенным переходом на дозу 300 мг в день при контроле за содержанием мочевой кислоты в крови, креатинином и азотом мочевины. Из мочегонных средств для форсирования диуреза показан только диакарб в обычных дозах, ввиду того что он ведет к ощелачиванию мочи; гипотиазид, фуросемид и этакриновая кислота (урегит) в условиях гиперурикемии способны вызвать подъем содержания мочевой кислоты.

Лечение противоопухолевыми агентами приводит к гибели клеток и влечет за собой высвобождение большого количества продуктов распада опухоли. В протоплазме клеток содержится много калия, фосфора, пуринов и других веществ, которые наводняют межклеточные пространства после лизиса клеток злокачественной опухоли. Такое внезапное поступление большого количества продуктов клеточного распада может превысить способность организма к их выделению, что, естественно, приводит к острому нарушению электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

Синдром распада опухоли – ургентное состояние, характеризующееся развитием лактат-ацидоза и элетролитных нарушений:

• гиперурикемии,

• гиперкалиемии,

• гиперфосфатемии,

• гипокальциемии.

Чаще синдром распада опухоли наблюдается в следующих случаях:

• быстро пролиферирующие опухоли с наличием большого объема опухолевой

массы,

• острые лейкозы,

• лимфомы высокой степени злокачественности,

• некоторые солидные опухоли.

Электролитный дисбаланс приводит к нарушениям со стороны многих органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной). Повышенная концентрация мочевой кислоты в крови, выпадение ее в осадок в собирательных почечных трубочках, лоханках, мочеточниках сопровождается острой мочекислой обструкцией мочевыводящих путей, что и является основным фактором в патогенезе азотемии. У пациентов с синдромом распада опухоли достаточно быстро развивается почечная недостаточность и при несвоевременном лечении осложнение может привести к летальному исходу.

Клиническая картина складывается из симптомов электролитных, кислотно-щелочных нарушений. Для синдрома распада опухоли характерны следующие основные симптомы:

• со стороны нервной системы: нарушение сознания (вплоть до комы),

парестезии, тетанические, эпилептиформные судороги;

• со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, аритмия, фибрилляция

желудочков, диастолическая остановка сердца, ЭКГ-признаки: высокий Т-зубец,

сглаженный Р-зубец, расширение комплекса QRS, удлинение интервала Q–Т;

• со стороны желудочно-кишечного тракта: спазмы гладкой мускулатуры,

кишечная непроходимость;

• со стороны мочевыделительной системы: азотемия, почечная недостаточность.

Профилактика и лечение синдрома распада опухоли предусматривает:

• Перед началом химиотерапии по поводу лейкозов, лимфом или солидных

опухолей с большим объемом опухолевой массы необходимо рекомендовать

обильное питье, прегидратационную терапию в течение 24–48 ч, введение

аллопуринола по 300 мг/сут в течение нескольких дней.

• Во время проведения химиотерапии необходим мониторинг диуреза,

гемодинамики, содержания в сыворотке крови мочевой кислоты, креатинина,

калия, кальция, фосфора, ЭКГ, коррекция любых метаболических нарушений.

Гиперфосфатемия:

При средней степени – прием гидроксида алюминия в дозе 300–600 мг.

При тяжелой степени – введение раствора 0,9% натрия хлорида в объеме 1000–3000 мл, гемодиализ.

Гипокальциемия:

Прием препаратов кальция перорально. Парентеральное введение раствора 10% хлорида или глюконата кальция по 5–10 мл в течение 10 мин или инфузия в течение 20 мин. В случае острой гипокальциемии с выраженной тетанией – введение кальция глюконата 10% раствора 20–40 мл в течение 10–15 мин, затем инфузия кальция глюконата 10% раствора 60 мл на 500 мл изотонического раствора. Слишком быстрое введение может вызвать ощущение жара, сердцебиение или даже коллапс. Обязателен мониторинг содержания в сыворотке крови кальция каждые 4–6 ч.

Гиперкалиемия:

Необходимо прекратить поступление препаратов калия в организм. В неотложных ситуациях показаны следующие лечебные мероприятия.

1. Инфузия кальция глюконата 10% раствора 10–30мл (при отсутствии дигитализации) внутривенно в течение более 2–5 мин.

2. Введение 50 мл 50% раствора глюкозы внутривенно с добавлением 10 ЕД цинк-инсулина внутривенно в течение более 5 мин.

3. Инфузия раствора 4,2–8,4% NaHCO3 200–300 мл. При резком метаболическом ацидозе доза увеличивается.

4. Препарат Kay-Exalate (ионно-обменная смола) 25,0–50,0 г внутрь, запить 50мл 70% раствора сорбитола, или 50,0 г этого препарата в прямую кишку в 20% растворе сорбитола.

Cиндром усталости (астения, утомляемость, слабость):

В отношении этого синдрома имеется терминологическая неопределенность. Для определения синдрома усталости используется также термин астении, утомляемости и слабости.

Синдром усталости является наиболее частым осложнением распространенного рака. На повышенную утомляемость жалуются 78–96% больных. Этот синдром является очень субъективным, и только человек, испытывающий его, может по-настоящему понять что это такое. Обычно у больных возникают трудности при описании этого состояния и используются такие термины, как «усталость», «слабость», «истощение», «тяжесть» и «замедленность». Врачами это состояние обычно обозначается как «астения», «слабость», «отсутствие энергии», «непереносимость физических нагрузок». Клинические проявления синдрома могут быть физическими, умственными и эмоциональными.

Острая усталость или утомляемость являются нормальным явлением и характеризуются быстрым появлением, преходящими симптомами и короткой продолжительностью. У здоровых людей кратковременный отдых обычно приводит к полному восстановлению состояния. Процесс восстановления резко нарушается у онкологических больных. В этом случае развиваются хроническая усталость и утомляемость, которые обычно продолжаются неделями и месяцами, рецидивируют и не имеют тенденции к исчезновению. Влияние этого состояния на больного огромно. Прежде всего, на ощущение благополучия, ежедневную активность, отношения в семье и с друзьями, а также на восприятие лечения.

Точный механизм развития синдрома усталости неизвестен. Предполагается несколько возможных причин:

• пролонгированный экстремальный стресс, который испытывают большинство

больных, сопровождается потерей большого количества энергии

• анемия является одним из основных симптомов рака и является причиной

слабости и утомляемости, а также снижения качества жизни. Влияние анемии во

многом зависит от скорости её развития, возраста больного, объема

циркулирующей жидкости и степени выраженности сопутствующей патологии

• снижение запаса белков в скелетных мышцах вследствие повышенной

продукции опухолью эндогенных цитокинов (в первую очередь опухоль-некро-

тизирующего фактора и других). «Опустошенная» мышца требует от пациента

большого дополнительного количества энергии для эффективного адекватного

сокращения

• нейрофизиологические механизмы, в которых различают центральный и

периферический компоненты.

В центральном компоненте ключевую роль играет отсутствие мотивации,

нарушение передачи сигнала в спинном мозге и изменение функции клеток

гипоталамической области. Периферический компонент обусловлен

ослаблением трансмиссии сигнала в области нервно-мышечных соединений.

Оба компонента могут одновременно определять развитие этого состояния у

одного больного

• противоопухолевое лечение (операция, химиогормонотерапия, лучевая

терапия, биотерапия)

• факторы питания (энергетические потребности организма превосходят

поступление энергетических источников). Это происходит в трех случаях:

ослабление способности перерабатывать должным образом поступающие

продукты (нарушение углеводного, белкового и жирового обменов), увеличение

энергетических потребностей организма (лихорадка, одышка, потребление

опухолью большого количества энергетических материалов,

гиперметаболическое состояние, связанное с ростом опухоли) и нарушение

поступления энергетических источников (анорексия, тошнота, рвота, поносы,

кишечная непроходимость)

• психологические факторы. Прежде всего депрессия, которая в выраженной

форме наблюдается у 15–25% онкологических больных. Состояние депрессии

проявляется летаргией и ощущением безнадежности положения. Все это

усугубляется беспокойством за свое состояние и страхом смерти

• лекарственные препараты, прием которых может сопровождаться развитием

синдрома усталости (наркотические анальгетики, антидепрессанты,

нейролептики, транквилизаторы, антигистаминные препараты и бета-

блокаторы).

• Другие причины (боли, расстройство сна, гипоксия и т. д).

В каждом отдельном случае оценить значимость того или другого фактора достаточно сложно, ибо часто они действуют в комплексе.

Клиническая картина синдрома усталости включает:

• жалобы на общую слабость, тяжесть в нижних конечностях

• снижение внимания и способности к концентрации

• снижение мотиваций или интереса к проявлению обычной активности

• бессонница или сонливость

• отсутствие чувства свежести и отдыха после сна

• ощущение потребности предпринимать усилия для преодоления сниженной

активности

• выраженная эмоциональная реактивность

• сложности в выполнении ежедневных заданий, обусловленные усталостью

• постоянные проблемы с короткой памятью

• усталость, сохраняющаяся в течение нескольких часов после физических

усилий.

Так как окончательной ясности в этиопатогенезе синдрома слабости и усталости у больных раком нет, то рекомендации по его лечению в значительной степени сводятся: к выявлению потенциальных причинных факторов у каждого больного. Например:

• в случае сочетания синдрома усталости и болей следует сменить анальгетик

или подобрать дозу, которая не будет сопровождаться подобным осложнением;

• в случае сочетания с анемией – провести гемотрансфузию, ввести препараты

железа с витаминами или эритропоэтин-альфа;

• в случае сочетания с депрессией – назначить антидепрессанты и

психостимуляторы.

Если конкретный причинный фактор синдрома усталости выявить не удалось, то рекомендуется следующая лечебная тактика: лечение стресса, который в той или иной степени имеется у всех больных. Это включает обеспечение психологической поддержки со стороны близких и друзей, аутотренинг, релаксирующие упражнения, а также использование транквилизаторов и антидепрессантов. Чрезвычайно важно также обеспечение полноценного сна.

В качестве лечебного метода для синдрома усталости рекомендуются физические упражнения (в первую очередь, прогулки с умеренной нагрузкой), которые способны улучшать общее физическое состояние больных, психологический настрой и качество жизни. Упражнения также способны положительно влиять на эмоциональный уровень, снижая депрессию, путем увеличения продукции эндорфинов. При ослабленном состоянии больных нагрузки, естественно, должны быть минимальными и ограничиваться элементарными попытками самообслуживания. Программы дозированной активности и отдыха должны разрабатываться индивидуально. Однако очевидно, что чередование активности и отдыха позволяет предупредить развитие этого синдрома. Ограничение активности без необходимости, продолжительное пребывание в постели приводят к потери мышечного тонуса и силы и усугубляют синдром усталости. Нетренированные мышцы теряют способность адекватно утилизировать кислород и поэтому для адекватной работы требуют больше усилий и кислорода. По этой причине больным необходимо рекомендовать 20–30 минутные прогулки на свежем воздухе, за которыми должен следовать период отдыха. Однако они должны быть разумно спланированными и посильными.

Несмотря на то, что синдром усталости достаточно часто наблюдается у онкологических больных, число клинических исследований, посвященных его фармакологической коррекции, ограничено. Считается доказанным, что психостимуляторы в низких дозах (амфетамин, кофеина-бензоат натрия, мезокарб) достаточно эффективны у больных, страдающих от подавленного настроения, сниженного тонуса, слабости и пониженного внимания. Психостимуляторы способны индуцировать состояние благополучия, нормализовывать аппетит и снижать усталость. Кроме того, эти препараты могут ослаблять седативный эффект наркотиков, при этом, в отличие от антидепрессантов, их действие развивается очень быстро. Однако применение психостимуляторов сопровождается характерными побочными явлениями в виде бессонницы, эйфории и лабильности настроения. Высокие дозы и длительное применение способны вызывать нежелательную анорексию, эйфорию и сердечные осложнения. Поэтому их суточная доза должна быть разделена на 2 приема – только утром и в обед – в связи с возможным нарушением сна при вечернем приеме. Могут также использоваться общетонизирующие препараты растительного происхождения (левзея, жень-шень, лимонник, пантокрин, элеутерококк, гуарана). Не следует забывать о кортикостероидах (преднизолон 15–20 мг/cут), которые также могут использоваться с этой целью.

Лечебная тактика при развивающейся кахексии должна там, где возможно, предусматривать устранение причин нарушений, например гнойной инфекции, расстройств ап­петита и прохождения пищи. Общий характер метаболиче­ских сдвигов, зависящий от распространенной опухоли, де­лает данное правило во многих случаях трудновыполнимым и требует заместительной терапии.

Парентеральное питание при кахексии — оптимальный вид заместительного и корригирующего лечения онкологи­ческих больных. В его задачи входит компенсация дефици­та пластических и минеральных веществ, энергетического и витаминного баланса.

Препара