СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ МЕТАСТАЗАХ ОПУХОЛЕЙ В КОСТИ

Лечение больных с метастазами в кости предполагает использование следующих методов:

• противоопухолевая терапия (химиотерапия, гормонотерапия);

• хирургическое лечение;

• обезболивающая лучевая терапия;

• системная радионуклидная терапия (стронций-89, самариум-153);

• кальцитонин;

• бисфосфонаты;

• анальгетики.

Противоопухолевая терапия(химиотерапия, гормонотерапия) является основным методом лечения больных раком молочной и предстательной желез, лимфомами, герминогенными опухолями с метастазами в кости. Однако это не исключает одновременного использования и других перечисленных выше методов, которые должны дополнять основное противоопухолевое лечение. При некоторых гистологических типах опухолей, например, почечно-клеточный рак, меланома, эффективность системной терапии весьма ограничена и неизмеримо возрастает роль сугубо паллиативных методов лечения метастазов в кости, которые в этом случае являются основными.

С учетом анатомических особенностей позвоночника радикальность операций у больных с метастатическим поражением считается условной и требует проведения дополнительного лечения. В основе хирургического лечения лежат два вида оперативных вмешательств:

• декомпрессивные операции (ДО),

• декомпрессивно-стабилизирующие операции (ДСО).

Данные вмешательства являются паллиативными, преследующим, как правило, симптоматическую и, зачастую, диагностическую цель.

Показаниями к оперативному лечению при метастатическом поражении позвоночника являются:

• патологический перелом позвонка с компрессией спинного мозга,

• острый корешковый синдром при нестабильности позвоночника, вызванной

метастатическим поражением,

• нарастающая компрессия спинного мозга или выраженный болевой синдром

вследствие метастатического поражения позвоночника.

Показания для выполнения ДСО следует ограничить контингентом больных, которые смогут перенести обширное вмешательство (так называемые пациенты с солитарным поражением позвоночника, с относительно благоприятным онкологическим прогнозом).

При патологическом переломе костей нижних конечностей метод чрескостного остеосинтеза может быть использован для стабильной фиксации и устранения деформации, позволяя больным самостоятельно обслуживать себя и зачастую, на сегодняшний день, является методом выбора. Наличие аппарата для чрескостного остеосинтеза не является противопоказанием для проведения лучевой и химиотерапии. В ряде случаев, когда может быть достигнута консолидация перелома на фоне специального лечения, чрескостный остеосинтез может рассматриваться как самостоятельный метод лечения. Когда консолидация патологического перелома проблематична или имеется солитарное поражение, метод чрескостного остеосинтеза позволяет провести противоопухолевое лечение в комфортных для больного условиях и на втором этапе выполнить органосохраняющую операцию (эндопротезирование, аллопластика, аутопластика). При угрозе патологического перелома метод внеочагового остеосинтеза позволяет избежать этого осложнения, повысить качество жизни пациента, провести специальное лечение и при положительной динамике сохранить функционирующую конечность.

Лучевая терапияявляется стандартным высокоэффективным методом лечения болевого синдрома. В большинстве случаев аналгезирующий эффект удается достичь уже после нескольких фракций облучения.

Системная радионуклидная терапияначала применяться для паллиативного лечения метастазов в кости только в последние годы. Этот метод предполагает подведение терапевтической дозы радиации в костные метастазы путем системного введения радиоактивных остеотропных препаратов. Одним из них является стронций-89 (метастарон, или стронций хлорид). Показана его высокая анальгетическая активность при метастазах рака предстательной железы. Последнее связано с повышенным захватом стронция в очагах костеобразования, которое наблюдается в склеротических метастазах при этой патологии.

Системная радионуклидная терапия эффективна также при костных метастазах опухолей других локализаций (рак молочной железы, почки).

Для снижения резорбции костной ткани используется биосфосфонаты, это клодронат (бонефос), памидрон.

В обычной схеме клодронат рекомендуется назначать в дозе 300 мг в день в виде в/в инфузий в течение 3-5 дней, но не более 10 дней. Перед введением его необходимо растворить в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить капельно в течение 2-3 часов. Этот режим следует соблюдать, так как быстрое струйное введение клодроната может вызвать острую почечную недостаточность.

Возможно однократное введение препарата в дозе 1500 мг, но при этом рекомендуется увеличить длительность введения до 4 часов. Однодневная схема очень удобна для применения в условиях дневного стационара и, более того, обладает более выраженным лечебным эффектом.

Пероральную форму препарата рекомендуется принимать через 1 час после еды в стандартной дозе - 1600 мг в день (в 2 или 4 приема). Максимальная продолжительность терапии клодронатом - до 6 месяцев.

Бифосфонат второго поколения - памидронат (аредия) так же имеет пероральную и инфузионную формы, но вследствие выраженных побочных действий при пероральном приеме отдается предпочтение парентеральному пути введения препарата. При назначении памидроната могут наблюдаться нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, легкая степень гипокальциемии, повышение температуры тела через 24-48 часов после инфузии, а в месте введения препарата могут быть явления местного тромбофлебита.

При выборе дозы памидроната следует ориентироваться на уровень кальция в сыворотке крови. Рекомендуемая доза памидроната 60-90 мг, введенная в один (2-4 часа) или два приема. С точки зрения безопасности и эффективности целесообразно вводить не более 7,5-15 мг в час, так чтобы концентация вводимого раствора не превышала 15 мг/125 мл. Оптимальным режимом введения памидроната является в/венная инфузия в дозе 60-90 мг каждые 4 недели.

Практическими врачами могут быть использованы недавно сформулированные рекомендации для больных раком молочной железы:

• Литические метастазы– показано применение бисфосфонатов наряду с

химиотерапией или гормонотерапией.

• Наличие болевого синдрома при условии позитивного сканирования костей

компьютерной томографии или ядерномагнитного резонанса и отсутствия

рентгенологических доказательств поражения скелета – целесообразно

проведение терапии бисфосфонатами.

• Позитивное сканирование костей, но отсутствие болевого синдрома и

рентгенологических доказательств метастазов в кости – нецелесообразно

лечение бисфосфонатами.

• Продолжительность лечения бисфосфонатами – рекомендуется продолжать

лечение до значительного ухудшения общего состояния больной.

• Использование бисфосфонатов для лечения болевого синдрома,

обусловленного метастазами в кости, – бисфосфонаты не могут полностью

заменить существующие стандартные методы аналгезии (анальгетики, лучевая

терапия), но могут применяться наряду с ними и противоопухолевой

химиотерапией или гормонотерапией.

• с адъювантной целью – не рекомендуется, так как нет данных,

подтверждающих снижение частоты метастазов в кости.

В связи с тем, что кость, пораженная метастазом, не является полноценной, существует постоянная вероятность её перелома. Прежде всего, это касается позвонков. Снижению вероятности подобных переломов может способствовать ношение больными корсетас целью разгрузки отдельных отделов позвоночника. Корсет больные должны носить постоянно, снимая его только в горизонтальном положении (!!!). Это необходимо помнить и рекомендовать всем больным.

Таким образом, современные возможности комплексного лечения больных с этой патологией позволяют обеспечить относительно удовлетворительное качество их жизни.