Status praesens objectives

История болезни

N.64 года

Основной диагноз: Двусторонняя нейросенсорная тугоухость 4 степени с переходом в глухоту.

Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет II типа, среднетяжелое течение.

 

Куратор:

студентка 12 группы 4 курса

педиатрического факультета

Гришина Татьяна Владимирона

Дата курации: 16.12.2014

 

Саратов2014

 

Ф.И.О. САП

Дата рождения : 24.11.1950 год

Пол: мужской

Адрес: Базарный Карабулак

Дата и время поступления в стационар 2 декабря 20014 г.

 

Жалобы

 

 

Снижение слуха с двух сторон, шум,звон в ушах,головокружение.

 

Профессиональный маршрут.

Предприятие : Саратовские Авиалинии

Годы работы :1973-2008

Профессия : пилот

Общий стаж работы, стаж работы в условии неблагоприятных факторов : 35 лет

Средства индивидуальной защиты использовал :

Переодические медицинские осмотры проходил,с 2004 года на медицинском осмотре было отмечено понижение слуха.

 

 

Anamnesis morbi

 

После училища работал 35 лет пилотом, в контакте с шумом. В течение 10 лет( с 2004 года) отмечает вышеуказанные жалобы. В 2008 установлен профессиональный генез снижения слуха .Госпитализация вызвана ухудшением состояния в течение 2х недель,после эмоциональных перегрузок отметил усугубление снижение слуха с двух сторон ,появление стоикого шума,звона в ушах.

 

 

Anamnesis vitae

 

Родился в Базарном Карабулаке 24.11.1950 году. Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве переболел корью, ветряной оспой. Оперативные вмешательства : тонзилэктомия.Получил среднее образование.Служил в армии,затем поступил и закончил летное училище,затем работал. Женат, есть дети, внуки. Наследственность не отягощена.Онкологические,венерические заболевания отрицает.Аллергоанамнез не отягощен. В контакте с инфекционными больными не был.За пределы области не выезжал.

 

 

Status praesens objectives

Общее состояние средней степени тяжести.

Нормостенического телосложения.

Положение активное. Сознание ясное.

Походка ровная. Осанка прямая.

Рост: 186 см. Вес: 70 кг.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, безболезненна.

Температура тела: 37,0.

Выражение лица обычное.

Язык: суховатый, обложен белым налетом.

Состояние зубов удовлетворительное.

На передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец после аппендэктомии в правой подвздошной области, верхнее-срединной лапаротомии по поводу ушивания перфоративной язвы желудка, нижнее-срединной лапаротомии по поводу удаления аденомы предстательной железы, грыжесечение – доступ по Пфанештилю.

Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной эластичности и окраски. Форма лица овальное, глаза не расширены.

Тип оволосенения по мужскому типу.

Ногти обычной формы (бледно - розового цвета).

Отеков не наблюдается.

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышцы умеренной степени развития, при пальпации безболезненные.

Тонус сохранен.

Кости правильной формы, без деформаций, при пальпации безболезненные. Суставы правильной конфигурации, безболезненные, движения в суставах в полном объеме.

Дыхательная система:
Осмотр. Дыхание через нос свободное. Голос не изменен, соответствует возрасту и полу. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания брюшной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 20 в минуту. Дыхание совершается без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, безболезненная, деформации отсутствуют. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук.

Топографическая:

Высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади 6 см, ширина полей Кренига 7 см.

Подвижность нижнего края легких:

 

Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония симметричная с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр. Видимых патологических пульсаций в области сердца и сосудов не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Пальпация. При пальпации на лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 84 в минуту, нормального напряжения. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии. Невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Синдром «пляски каротид» отрицателен.

Перкуссия:

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины	4 межреберье по левому краю грудины
Левая	5 межреберье на 1.- см медиальнее левой среднеключичной линии	От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-см медиальнее)
Верхняя	Парастернальная линия 3 межреберье	4 межреберье

 

Поперечник относительной тупости: 11см.

Ширина сосудистого пучка 6см, 2 межреберье слева и справа.

Конфигурация сердца: нормальная.

Аускультация. При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Ритм правильный. ЧСС = 84 в мин. Тоны сердца приглушены, не расщеплены, чистые во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление на момент осмотра 140/90 мм рт ст.

Нервная система:
Память, внимание, сон сохранены. Ограничение двигательной активности, нет. В чувствительной сфере нет отклонений. Состояние психики: сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

Интеллект соответствует уровню развития. Поведение адекватное. Уравновешен, общителен. Судороги и контрактуры мышц не определяется. Рефлексы: роговичный, глоточный, сухожильные, сохранены. Патологические рефлексы (Бабинского и Россолимо)-отсутствуют. Экзофтальм и энофтальм отсутствуют.

Эндокринная система:
Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Тремор век, языка и пальцев рук не определяются.Форма шеи обычная, контуры ровные, при пальпаций безболезненная. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна.

Мочеполовые органы:

 

Осмотр. При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено.

Перкуссия. Симптом болезненности при пальпации области почек отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон.

Пальпация. Почки в положении лежа на спине не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.

Аускультация. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

 

Пищеварительная система. При осмотре слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый, безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью. Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали не пальпируется. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты. Размеры печени по Курлову 9-10-11. Перкуторные размеры селезенки: поперечник - 4 см. Длинник — 6