Медицинские приоритеты профилактических вмешательств

Новые Европейские рекомендации по профилактике

Сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных

Атеросклерозом

Н.В. ПЕРОВА

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, 101053 Москва, Петроверигский пер..

В последние 20 лет внимание ученых и врачей клинической практики всего мира было приковано к разработке, апробации в больших клинических исследованиях и применению в широкой медицинской практике различных методов первичной и вторичной профилактики коронарной (ишемической) болезни сердца (КБС). Ведущими решающими событиями профилактической работы стали рекомендации по профилактике КБС, созданные рабочими группами экспертов — ведущих специалистов ряда международных обществ как Европы, так и США [1—3]. В этих рекомендациях полностью сформировалась концепция факторов риска КБС, основанная на результатах ряда эпидемиологических проспективных исследований, в первую очередь исследования, проведенного в американском г. Фремингеме. Реальным подтверждением этой концепции явились успехи больших профилактических, плацебо-контролируемых многоцентровых рандомизированных программ, проведенных в основном ведущими кардиологическими учреждениями при содействии крупных фармацевтических компаний, в которых было показано, что снижение уровня таких мощных факторов риска, как гиперлипидемия и артериальная гипертония (АГ), ведут к значительному (на 20—40%) снижению частоты острых коронарных эпизодов, смертности от инфаркта миокарда, мозгового инсульта, внезапной сердечно-сосудистой смерти в разных контингентах лиц с высоким уровнем факторов риска и больных с клинически манифестированной КБС. Более того, в ряде профилактических программ с использованием статинов для снижения уровня липидов было показано и снижение общей смертности до 30% (45, WOSCOPS, HPS и др.). В исследованиях с применением ангиографии было также установлено, что коррекция уровня липидов плазмы крови, медикаментозная и немедикаментозная (оздоровление стиля жизни), у больных КБС приводит к снижению прогрессирования и увеличению процесса регресса коронарных стенозов.

Достижения программ, запланированных для изучения возможности профилактического и лечебного воздействия на КБС, при ретроспективном анализе распространялись и на другие заболевания, обусловленные атеросклерозом — цереброваскулярные заболевания и заболевания периферических артерий, поэтому, очевидно, настало время говорить не о факторах риска КБС (ИБС) или суммарном риске КБС. а о факторах риска (или суммарном риске) сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), обусловленных атеросклерозом. Именно такой подход избрала Третья объединенная экспертная комиссия по профилактике ССЗ в клинической практике, создав к 2003 г. новые рекомендации от имени восьми Европейских обществ:Европейского общества кардиологов (ESC); Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD), Международного общества поведенческой медицины (ASBM), Международной федерации диабета Европы (IDF- Europe), Европейского общества по изучению атеросклероза (EAS), Европейского общества общей практической/семейной медицины (ESGP/EM), Европейской сети изучения сердца (EHN), Европейского общества по изучению гипертонии (ESH) [4].

Эти последние рекомендации по сравнению с рядом уже опубликованных ранее Международных рекомендаций сделали шаг вперед, уточнив следующие положения.

1. Профилактические мероприятия, направленные на сдерживание развития атеросклероза, имеют успех в профилактике не только КБС, но и ишемического инсульта, заболеваний периферических артерий, т.е. всех атеросклеротических ССЗ.

2. Для того чтобы оценить риск ССЗ, предложены различные модели подсчета шкалы риска. Основа модели в настоящее время состоит в определении абсолютной вероятности развития смертельных сердечно-сосудистых эпизодов в ближайшие 10 лет.

3. Успехи профилактической кардиологии, достигнутые в последнее время в клинических профилактических программах, показали реальные положительные результаты следующих вмешательств: изменений в диете, успешного снижения уровня всех факторов риска и профилактического использования лекарственных препаратов. Лекарственные препараты для снижения риска ССЗ с успехом могут быть использованы у ряда контингентов лиц с высоким риском ССЗ, в том числе у пожилых и лиц с высоким риском, но относительно низким уровнем общего холестерина (ХС).

Медицинские приоритеты профилактических вмешательств

Профилактические мероприятия эффективнее, когда направлены на лиц с очень высоким риском. Они имеют следующие приоритеты в клинической практике.

1. Больные с манифестированными формами КБС, цереброваскулярной атеросклеротической болезнью, заболеванием периферических артерий.

2. Лица без симптомов, но с высоким риском ССЗ вследствие наличия:

а) множественных факторов риска, дающих 10-летний риск >5% в настоящее время (или при экстраполяции на возраст 60 лет) смертельных случаев вследствие ССЗ;

б) резко повышенный уровень единственного имеющегося фактора риска: ХС 8 ммоль/л (320 мг/дл), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) >6 ммоль/л (240 мг/дл), АД >180/110 мм рт.ст.:

в) сахарный диабет 2-го типа и диабет 1-го типа с микроальбуминурией.

3. Близкие родственники:

а) больных с ранним развитием атеросклеротических ССЗ;

б) лиц без симптомов ССЗ, но с их высоким риском.

Близкие родственники лиц с преждевременной КБС (мужчины моложе 55 лет и женщины моложе 65 лет) и лица, которые относятся к семьям с семейной формой гиперхолестеринемии или другими наследственными дислипидемиями, должны быть обследованы на наличие сердечно-сосудистых факторов риска, поскольку все они имеют повышенный риск развития ССЗ.

4. Другие лица, наблюдающиеся в обычной клинической практике.

Суммарный сердечно-сосудистый риск как путеводитель профилактической стратегии: система оценки с помощью шкалы

Больные с клиническими проявлениями ССЗ имеют очень высокий риск дальнейших сосудистых эпизодов, поэтому у них необходимы наиболее интенсивные вмешательства по изменению стиля жизни, назначению лекарственной терапии.

У лиц без клинических проявлений ССЗ, практически здоровых людей, профилактические меры должны проводиться в соответствии с уровнем суммарного риска. У лиц с очень высоким уровнем риска необходимо интенсивное вмешательство по коррекции стиля жизни, а в определенных случаях и медикаментозная терапия. Ряд предложенных моделей оценки суммарного риска построен на основании мультифакторного анализа риска в популяциях, за которыми наблюдали в течение многих лет.

Европейские рекомендации по профилактике ССЗ основываются на новой модели — "Системной оценке коронарного риска" (SCORE — Systemic Coronary Risk Evaluation). Система SCORE базируется на больших проспективных европейских исследованиях и предсказывает любые виды смертельных случаев ССЗ атеросклеротического генеза в течение ближайших 10 лет (рис. 1).

В системе SCORE интегрально оцениваются следующие факторы: пол, возраст, курение, систолическое АД (САД) и общий ХС сыворотки крови. Так как результаты предсказывают только смертельные исходы, пороговое значение высокого риска определено как >5% вместо ранее существующего порогового значения >20%, поскольку в предыдущих рекомендациях использовались более широкие сочетанные конечные точки (комбинация инфаркта миокарда и внезапной смерти). В системе SCORE предложены таблицы для отдельных групп стран в соответствии с информацией о смертности в них, поэтому для каждого региона можно выбрать соответствующую таблицу по смертности от ССЗ. Так, для России более подходят таблицы, разработанные для регионов Европы с высоким риском ССЗ.

Врачам практического здравоохранения рекомендуется применять оценку общего риска ССЗ по таблицам SCORE в следующих случаях:

— когда коррекция диеты должна быть усилена и стать более направленной;

— когда рекомендованная физическая активность должна быть индивидуализирована;

— когда должны быть назначены лекарственные препараты, а также подобраны их дозы;

— при назначении комбинированного лечения для снижения уровня нескольких факторов риска.

Суммарный риск легко определяется по опубликованной схеме (см. рис. 1). В Интернете эти схемы приведены в системе SCORECARD. Системы SCORE и SCORECARD позволяют определить суммарный риск ССЗ в будущем, в более старшем возрасте, т.е. экстраполировано на 60 лет. Это бывает целесообразным для молодых людей 20—30 лет, которые здоровы, но уже имеют некоторые факторы риска, способные привести их в категорию высокого риска, когда они станут старше.