Система органов пищеварения

Амурская Государственная Медицинская Академия.

Кафедра Нервных болезней с курсом нейрохирургии

Зав. кафедрой – доц. Карнаух А.И..

Ассистент Барабаш И.А..

 

История болезни

 

 

Гудин Геннадий Ефимович

 

 

Куратор - студент 416 гр.

Рязанцев И. Е.

 

Г. Благовещенск. 2006

 

Паспортная часть:

 

Фамилия: Гудин

Имя: Геннадий

Отчество: Ефимович

Возраст: 64г.

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: среднее.

Место работы: Центр метрологии и стандартизации. Сторож.

Место жительства: г. Благовещенск, ул. Зелёная 9а, кв 73.

Дата поступления: 1.03.2006г

 

 

Раздел I.

Жалобы:

В день поступления:

Больной предъявляет жалобы на головную боль, невозможность отчетливо произносить слова, нарушение письма, общую слабость.

В день курации:

Больной жалуется на усталость, умеренную головную боль .

Анамнез болезни (Anamnesis morbi) – считает себя больным с 1 марта 2006. Когда на работе на фоне полного благополучия после сна, несмог отчетливо произнести предложение при разговоре с коллегой. Был отпущен домой, по приходу начались сильные головные боли, давящего характера, общая слабость. Через час больной вызвал такси, и на такси приехал в АОКБ в приемное отделение. Был осмотрен неврологом и был выставлен диагноз ишемический инсульт.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae) – Больной родился 20 мая 1942 года в городе Благовещенске. Закончил среднюю школу. В течении 30 лет проработал на предприятии. В настоящее время работает сторожем в центре метрологии и стандартизации. Женат, имеет дочь и сына. Инвалидности нет.

Вредные привычки: бросил курить в 2000 году, курил около тридцати лет. По выходным и праздникам употребляет алкоголь исключительно водку. Боткина, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Наследственность – отягощена по линии матери инсульт на 87 году. Отец умер до его рождения.

 

 

Анамнез аллергологический – не отягощен.

 

Психическое состояние

 

Сознание ясное, ориентирован в собственной личности, месте и времени. Поведение при обследовании адекватное. Осознаёт свою болезнь, эмоциональное отношение к своему состоянию адекватное. Настроение нормальное. Галлюцинации, бредовые идеи, явления навязчивости отсутствуют. Состояние интеллекта – соответствует полученному образованию. Нарушений памяти, внимания, сообразительности нет. Мышление и счет не нарушены.

 

 

Раздел II.

Объективные данные.

(Status praesens)

 

Настоящее состояние – общее состояние удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, телосложение нормостеническое. Температура - 36,8°. Кожные покровы не изменены ( розового цвета). Выражение лица осмысленное, спокойное. Движения мимических мышц выразительные.

Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Мышечная система развита хорошо, при пальпации мышцы безболезненны, сохраняют свой тонус.

Деформаций со стороны костно-суставного аппарата не выявлено.

 

Система органов дыхания

 

Дыхание через нос свободное. Слизистые оболочки носа, носоглотки – розовые. Миндалины - не изменены.

Грудная клетка нормостенического типа. Ключицы симметричные, над- и подключичные ямки умеренно выражены. Направление хода ребер умеренно косое.

Межреберные промежутки средних размеров. Эпигастральный угол прямой. Лопатки несколько отстоят от грудной клетки. Позвоночник не деформирован. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхания: 20 в 1 минуту. Тип дыхания: грудной. Дыхание ритмичное, глубокое. Участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания не отмечается. При пальпации голосовое дрожание проводится хорошо, с одинаковой силой в симметричных точках.

При сравнительной перкуссии ясный легочный звук

При топографической перкуссия: границы легких в пределах нормы.

Активная подвижность нижнего легочного края (по l. scapularis): в пределах нормы Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

 

Заключение: Со стороны дыхательной системы патологии не выявлено.

 

Сердечно-сосудистая система.

 

При визуальном осмотре деформаций в области сердца не обнаружено.

Верхушечный толчок определяется визуально в 5 межреберье на l. mediaclavicularis sinistra, при пальпации – локализованный, средней силы, умеренной резистентности. Толчок правого желудочка не определяется

Pulsus regullaris 70 в мин., определяется на лучевых, сонных артериях.

АД – 160/100 мм рт. ст.

При перкуссии сердца границы относительной и абсолютной тупости сердца отклонены в лево за счет гипертрофии левого желудочка. Ширина сосудистого пучка 8 см.

Аускультация сердца : Тоны громкие, соотношение тонов сохранено. Шумов нет.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, гипертоническая болезнь 2 ст. (высокий риск)

 

Система органов пищеварения

 

Язык - обычных размеров, розовый, влажный, налета нет, сосочки выражены хорошо. Десны - не изменены. Запаха изо рта нет. Живот - правильной формы, пупок втянут. Обе половины живота симметрично участвуют в акте дыхания. Кожные покровы без особенностей. Венозная сеть не выражена.

Пальпация живота:

Ориентировочная пальпация:

Живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Поверхностно расположенные опухоли не выявлены.

Нижняя граница желудка (большая кривизна):

Методом поверхностной перкуссии: большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 3,5 см выше пупка.

Методом аускультаторной аффрикции: большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 3,5 см выше пупка.

Методом выявления «шума плеска»: не определяется.

Методом пальпации: не пальпируется.

Пилорический отдел желудка: не пальпируется.

Поджелудочная железа: не пальпируется.

 

Печень:

Размеры печени по Курлову: по l. medioclavicularis sinistra – 10 см

(перкуторно) по l. mediana anterior – 8 см

по левой реберной дуге – 7 см.

Печень не пальпируется - край печени не выходит из-под края реберной дуги.