АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

Цель лечения больных АГ - максимальное снижение общего риска развития сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой смертности.

Задачи лечения:

1. краткосрочные (1-6 месяце от начала лечения) - снижение систолического и диастолического АД на 10% и более от исходных показателей или достижение целевого уровня АД, предотвращение гипертонических кризов, улучшение качества жизни.

2. промежуточные (более 6 месяцев от начала лечения) - достижение целевого уровня АД, профилактика поражения органов-мишеней или регрессия имеющихся осложнений, устранение изменяемых факторов риска.

3. долгосрочные - стабильное поддержание АД на целевом уровне, отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней, компенсация или обратное развитие уже имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

Немедикаментозное лечение

1. изменения образа жизни, направленные на снижение сердечно-сосудистого риска;

2. отказ от курения;

3. нормализовать массу тела;

4. ограничить употребление алкоголя;

5. увеличить физическую активность за счёт аэробной нагрузки;

6. уменьшить употребление поваренной соли;

7. увеличить в рационе содержание овощей и фруктов, уменьшить содержание насыщенных жиров.

Медикаментозное лечение:

1. время начала терапевтического вмешательства и объём лекарственной терапии зависят от наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний.

2. в большинстве случаев показано постепенное начало лечения, как правило, с монотерапии или комбинации малых доз ЛС; при этом целевого АД достигают в течение нескольких недель.

3. для начала терапии неосложнённой АГ у больных моложе 60 лет возможно назначение любого ЛС из следующих классов: тиазидные диуретики (малые дозы), β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ (блокаторы рецепторов ангиотензина IIA), ретардированные формы верапамила.

4. для начала терапии неосложнённой АГ у больных старше 60 лет возможно назначение тиазидных диуретиков в малых дозах или блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового ряда пролонгированного действия; при неэффективности этих ЛС возможно назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина IIA.

5. выбор ЛС для начальной терапии определяется следующими факторами: эффективность предыдущей терапии, стоимость лечения, профиль факторов риска, наличие поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний, предпочтения пациента.

6. при необходимости назначения комбинированной терапии можно использовать следующие комбинации: диуретик + β-адреноблокатор, диуретик + ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II, блокатор кальциевых каналов (дигидропиридинового ряда пролонгированного действия) + ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II, блокатор кальциевых каналов + диуретик.

Обучение пациента

1. следует объяснять пациентам необходимость постоянного приёма ЛС и своевременного контрольного обследования;

2. необходимо обучить пациентов технике измерения АД и рекомендовать регулярный самостоятельный контроль пульса и АД;

3. следует информировать пациентов о других факторах риска сердечно-сосудистых осложнений и необходимости их коррекции или устранения.

Принципы медикаментозного лечения: первоначальное использование минимальных доз препарата для уменьшения вероятности побочных эффектов. При положительном эффекте и хорошей переносимости, но недостаточном снижении АД, увеличить дозу того же препарата, комбинация препаратов, начиная с минимальных доз, при неэффективности переход к другому классу препаратов,использование препаратов длительного действия, обеспечивающих 24 - часовой контроль АД при однократном приеме.

В настоящее время для лечения больных с АГ используются 7 основных классов гипертензивных препаратов: диуретики, БАБ, АК и иАПФ, БРА, АИР, альфа-адреноблокаторы бетаблокаторы, БМКК, АРА₂.

Характеристика основных классов гипотензивных препаратов иАПФ Влияют на циркулирующую и тканевую РААС. Гемодинамические механизмы гипотензивного эффекта состоят в выраженном снижении ОПСС при незначительном повышении ударного и минутного объема сердца без существенных изменений частоты сердечных сокращений. ИАПФ снижают давление и в системе легочной артерии, создавая благоприятные условия для работы правого желудочка. Циркулирующий эффект проявляется очень быстро (часы, дни) активно снижая АД, ингибирование тканевой РААС происходит в течение нескольких месяцев, предупреждает ремоделирование, гипертрофию миокарда, изменение сосудов почек, поджелудочной железы, сетчатки глаза. Благодаря данному эффекту, иАПФ снижают риск первичного и повторного ИМ, предупреждают риск первичного и повторного инсульта, снижают прогрессирование диабетической и недиабетической нефропатии и почечной недостаточности, сердечной недостоточности. В последнее время доказано наличие антисклеротического профилактического канцирогенного эффекта.

β-блокаторы

1. неселективные (пропранолол, пиндолол, надолол и др);

2. селективные (бетаксолол, бисапролол, талинолол, атеналол и др.).

С внутренней симпатомиметиеской активностью (вискен, ацебуталол, окспреналол и др.).

α₁ и β–адреноблокаторы (лабеталол, карведилол и др.).

БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ:

1. производные фенилалкиламинов (верапамил, изоптин и др.);

2. производные бензодиазепина (дилтиазем, кардил, и др.);

3. производные дигидропиридинов (коринфар, амлодипин, фелодипин и др.).

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II:

1. лозартран;

2. вальсартан;

3. эпросартран.

ДИУРЕТИКИ:

1. тиазидовые и близкие к ним соединения (гипотиазид, арифон, бринальдикс и др.);

2. петлевые диуретики (фуросемидурегит, буринекс и др.);

3. калийсберегающие (верошпирон, триамтерен, амилорид и др.).

БЛОКАТОРЫ α-адренорецепторов:

1. празозин;

2. доксазозин.

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ α-адреноблокаторы и адреномиметики: клофелин и др.

АГОНИСТЫ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ:

1. моксонидин;

2. цинт;

3. физиотенз.

КОМБИНИРОВАННЫЕ СРЕДСТВА:

1. тенорик;

2. вискальдикс;

3. энап-Н;

4. коренитек;

5. гизаар и др.

ДРУГИЕ КЛАССЫ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ:

1. ингибиторы ренина;

2. антагонисты вазопрессина;

3. ингибиторы нейропептидазы;

4. антагонисты серотониновых рецепторов (кетансерин);

5. антагонисты рецепторов к дофамину (фенолдопам);

6. аналоги простагландинов (РGI – 2 – илопрост);

7. ингибиторы липооксигеназы (фенидон);

8. циклетанин;

9. активаторы калиевых каналов (BRL - 34915);

10. блокаторы натриевых каналов (6 – йодоамилорид);

11. антагонисты эндотелина.

На выбор конкретного препарата оказывают влияние следующие факторы:

1. имеющиеся факторы риска у данного больного;

2. наличие поражений со стороны органов мишеней;

3. наличие сорпутствующих заболеваний, способствующих ограничению применения препаратов;

4. индивидуальные реакции больного на препарат;

5. вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другому поводу;

6. стоимость лечения и связанная с ним доступность.

Таблица 9. Рекомендации по выбору антигипертнезивных средств