Базисная терапия бронхиальной астмы и острых неотложных

Состояний в пульмонологии

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Воспаление ассоциировано с гиперреактивностью бронхов, бронхиальной обструкцией и респираторными симптомами. Гиперпродукция антител иммуноглобулина Е как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды, является одним из важнейших факторов развития БА.

В формулировке диагноза БА необходимо отразить форму (атопическая или неаллергическая), степень тяжести заболевания (например, тяжелая персистирующая), обострение, осложнения (астматический статус, эмфизема), степень и форма дыхательной недостаточности. В фазу ремиссии целесообразно указывать поддерживающую дозу стероидных препаратов (например, ремиссия на дозе 800 мкг беклометазона в сутки).

Лечение проводится длительно, часто пожизненно. Подход к лечению конкретного больного зависит от его состояния и цели, которая стоит на данный момент перед врачом: купирование астматического приступа, лечение обострения, базисная противорецидивная терапия, лечение астматического статуса (АС). Препараты выбора: противовоспалительные средства. Для купирования астматического приступа используются бронхолитики, как препараты симптоматической терапии. Бронходиляторы короткого действия остаются на случай скорой самопомощи.

Цели лечения:

1. купирование обострения;

2. подбор адекватной базисной терапии, применение которой приведёт к минимизации или полному исчезновению симптомов заболевания;

3. информирование и обучение пациентов, "самоконтроль" на основании пикфлоуметрии.

Показания к госпитализации:

1. обострение БА;

2. проведение аллерген-специфической иммунотерапии (при невозможности исключения контакта с причинно-значимым аллергеном на период проведения иммунотерапии).

Немедикаментозное лечение

1. Исключить контакт с причинным аллергеном.

2. Пациентам с "аспириновой" формой БА запрещается приём ацетилсалициловой кислоты и других НПВП.

3. Запретить приём стимуляторов β₂-адренорецептроров (вне зависимости от формы БА).

4. Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и другие.

5. Физиотерапевтические методы лечения.

6. Массаж (после купирования обострения БА).

7. Климатотерапия (санаторно-курортное лечение). Наилучшими климатическими условиями считается среднегорье (900-1000 м над уровнем моря) с мягким тёплым сухим климатом без резких смен погоды.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение БА включает терапию, направленную на купирование обострения заболевания, а также базисную (повседневную) терапию.

Базисная терапия

Выбор ЛС базисной терапии осуществляют с учётом тяжести течения БА, переносимости противоаллергических средств и условий жизни пациента.

Лёгкое течение заболевания

При интермиттирующем течении базисная терапия не требуется. При персистирующем течении необходимо следующее:

1. Ингаляционные ЛС кромоглициевой кислоты или недокромила.

2. Комбинированные ЛС: β₂-агонисты короткого действия + кромоглициевая кислота.

3. Антигистаминные ЛС со стабилизирующим воздействием на мембраны тучных клеток.

4. Теофиллины пролонгированного действия.

5. Курсы антагонистов лейкотриеновых рецепторов.

6. Небольшие дозы ГКС - при нестабильном течении и высокой аллергенной нагрузке.

БА средней тяжести

1. Ингаляционные препараты ГКС 200-1000 мг (в перерасчёте на будесонид дипропионат) в зависимости от интенсивности клинических проявлений.

2. β₂-агонисты пролонгированного действия. Возможно применение комбинированных ЛС: ГКС и β₂-агонисты длительного действия.

3. Антигистаминные ЛС, обладающие стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток, или антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

4. Холинолитики (ипратропия бромид, тиотропиума бромид) при противопоказаниях к применению альфаадреномиметиков и метилксантинов или при их непереносимости.

Тяжёлое течение

1. Ингаляционные ГКС-препараты свыше 1000 мкг будесонида дипропионата или эквивалент.

2. β₂-агонисты длительного действия (ингаляционные или пероральные).

3. Метилксантины длительного действия.

4. Комбинированные ингаляционные ГКС + β₂-агонисты длительного действия.

5. Антилейкотриеновые ЛС.

6. Системные формы ГКС - при недостаточной эффективности вышеуказанной терапии. Расчёт дозы - по принципу наименьшей дозы, контролирующей симптомы БА. Лечение системными ГКС проводится под тщательным наблюдением врача с целью исключения побочного действия ЛС.

Перечень ЛС, применяемых в качестве базисной терапии.

1. Глюкокортикоиды.

2. Системные формы применяются только при тяжёлом течении БА в случае недостаточной эффективности терапии, включающей ингаляционные формы ГКС. Расчёт дозы проводится по принципу наименьшей дозы, контролирующей симптомы БА. Лечение системными ГКС проводится под тщательным наблюдением врача с целью исключения побочного действия ЛС.

3. Ингаляционные формы ГКС при лёгком течении БА применяются в небольших дозах в случаях нестабильного течения заболевания и при высокой аллергенной нагрузке.

4. Метилксантины

5. Метилксантин короткого действия: аминофиллин (таблетки по 0,15 г).

6. Метилксантин длительного действия: теофиллин (таблетки продолжительного высвобождения).

7. β₂-агонисты короткого действия

8. β₂-агонисты длительного действия

9. Холинолитики

10. Кромоглициевая кислота применяется при лёгкой и средней тяжести течении БА.

11. Антигистаминные ЛС со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток применяются для лечения атопической БА при лёгкой и средней тяжести течения.

12. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов применяются преимущественно при персистирующей "аспириновой" астме.

13. Помимо противоастматических ЛС, в ряде случаев назначают седативные средства (в случае неблагоприятного воздействия психоэмоциональных факторов на течение заболевания).

Для лечения обострения рекомендуется ступенчатый подход или «сверху вниз» - назначение максимальной дозы противовоспа-лительного препарата с последующим снижением дозы до минимальной поддерживающей, обеспечивающей контролируемую БА. Базисная противорецидивная терапия осуществляется путем регулярного применения поддерживающей дозы противовоспалительных лекарственных средств (ЛС). Ступенчатый подход «снизу вверх» - назначение минимальных доз ИГК с последующей оценкой эффективности. В случае неэффективности доза увеличивается до получения клинического эффекта или происходит его замена на препарат с более выраженной противовоспалительной активностью.

Пролонгированные бронходиляторы добавляются к базисной терапии при сохранении ночных приступов бронхиальной обструкции однократно в вечернее время. В последнее время наиболее эффективными считаются комбинированные препараты, включающие ингаляционные ГКС и пролонгированные β₂-агонисты (симбикорт, серетид). Синергический эффект снижает дозу ГКС.

Купирование приступов

1. β₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол).

2. β₂-агонисты длительного действия с быстрым началом действия (формотерол).

3. Комбинированные ЛС, включающие холинолитики и β₂-агонисты (ипратропия бромид и фенотерол).

4. Метилксантины короткого действия (аминофиллин).

5. Системные ГКС (преднизолон, дексаметазон).