Классификация рака ободочной кишки

1. Международная классификация рака ободочной кишки TNM (2002):

Т – первичная опухоль

• Тх – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

• Т0 – Первичная опухоль не определяется

• Тis – Интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки

• Т1 – Опухоль прорастает слизистую и подслизистую оболочки

• Т2 – Опухоль прорастает мышечный слой стенки кишки

• Т3 – Опухоль прорастает субсерозу или неперитонизированные участки ободочной кишки

• Т4 – Опухоль прорастает висцеральную брюшину, или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

N – Регионарные лимфатические узлы

• NХ – Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

• N0 – Нет признаков метастатического поражения лимфатических узлов

• N1 – Метастазы в 1 – 3 регионарных лимфатических узлах

• N2 – Метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

При гистологическом анализе должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Метастазы в лимфоузлах расположенных по ходу аорты и в зоне наружных подвздошных сосудов расценивают как М1.

М – Отдаленные метастазы

• МХ – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

• М0 – Нет признаков отдаленных метастазов

• М1 – Имеются отдаленные метастазы

G – Гистопатологическая дифференцировка

• GХ – Степень дифференцировки не может быть установлена

• G1 – Высокая степень дифференцировки

• G2 – Средняя степень дифференцировки

• G3 – Низкая степень дифференцировки

• G4 – Недифференцированные опухоли

2. По стадиям:

• Стадия 0 – Тis, N0 M0

• Стадия I – Т1, Т2 N0 M0

• Стадия IIА – Т3 N0 М0

• Стадия IIВ – Т4 N0 M0

• Стадия IIIА – Т1, Т2, N1 М0

• Стадия IIIВ – Т3, Т4, N1 М0

• Стадия IIIC – Любая Т, N2 M0

• Стадия IV – Любая Т, Любая N, М1

В России используется классификация рака толстой кишки, утвержденная ещё Минздравом СССР в 1980 году, которая подразделяет опухоль в зависимости от распространенности по кишке на IV стадии.

I стадия — опухоль занимает менее половины окружности кишки локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое кишки, без регионарных метастазов.

IIа стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за пределы кишечной стенки, без регионарных метастазов в лимфатических узлах.

IIб стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, но не выходит за пределы кишки, с наличием метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах.

IIIa стадия — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, поражения лимфатических узлов нет.

IIIб стадия — опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

IVа стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние анатомические структуры и органы с множественными регионарными метастазами,

IVб стадия — опухоль любого размера с наличием отдаленных метастазов.

4. Широкое распространение во многих странах мира получила классификация колоректального рака по С.Е.Dukes В 1929 г. английский патолог С.Е.Dukes предложил выделять три стадии при КРР в зависимости от степени распространенности онкологического процесса в кишке:

А – инвазия опухоли ограничивается подслизистым слоем.

В – распространение опухолевой инвазии на мышечный слой.

С – прорастание всей стенки кишки и распространение онкологического процесса в околокишечную клетчатку (С1 – без метастазов в лимфоузлы и С2 – с метастазами в лимфоузлы).

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки, по мнению подавляющего большинства онкопроктологов, методом выбора является чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки. Так, данная операция выполняется более чем у 85%.

На другие виды оперативных вмешательств (брюшно-промежностную экстирпация прямой кишки, операцию Гартмана, брюшно-анальную резекцию) при данной локализации опухоли приходится лишь 14 - 15 % оперированных больных. Причем данные оперативные вмешательства выполнялись, как правило, при осложненном опухолевом процессе или тяжелой сопутствующей соматической патологии пациентов, когда формирование межкишечного анастамоза сопряжено с высоким риском развития недостаточности швов анастамоза.

При неосложненном течение опухолевого процесса выполнение оперативных вмешательств при раке ректосигмоидного и верхнеампулярного отдела прямой кишки не представляет технических трудностей, а возможность проведения полноценной интраоперационной визуализации степени местного и лимфогенного распространения опухолевого процесса, позволяет в полном объеме соблюсти принципы онкологического радикализма (предварительная перевязка артериовенозных стволов, выделение опухоли только острым путем, минимальное соприкосновение с опухолью т.е.соблюдение принципа “no touch operation” и.д.).

 

При локализации опухоли на уровне тазовой брюшины последняя лирообразмым разрезом вскрывается в пресакральной области и прямая кишка с параректальной клетчаткой мобилизуется в единой фасциально-футлярной капсуле ниже опухоли на 5-6 см. На данном уровне рассекают фасциальную капсулу прямой кишки и стенка кишки освобождается от параректальной клетчатки. При этом параректальная клетчатка смещается к опухоли и в едином блоке удаляется. Важно подчеркнуть, что только полноценная и адекватная мобилизация параректальной клетчатки дистальнее опухоли не менее 5-6 см и удаление последней является важнейшим фактором для профилактики внекишечных рецидивов (из параректальных лимфатических узлов).

 

Другим важнейшим фактором профилактики локорегионарных рецидивов является - выполнение полноценной лимфодиссекции с учетом основных путей лимфооттока. Принимая во внимание, что основной путь лимфооттока из опухолей этого отдела прямой кишки осуществляется по ходу верхних прямокишечных сосудов, последние должны быть перевязаны у места отхождения их от нижней брыжеечной артерии (или от сигмовидной артерии) и удалены вместе с опухолью в едином блоке. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов по ходу нижней брыжеечной артерии последняя лигируется у места отхождения ее от аорты.

 

После удаления части кишки с опухолью в большинстве случаев восстанавливается непрерывность толстой кишки – формируется межкишечный анастомоз. Межкишечный анастомоз при выполнении чрезбрюшной (передней) резекции формируется либо с использованием сшивающих аппаратов (отечественного аппарата АКА-2 для наложения компрессионных анастомозов, импортных аппаратов ETICON или JOHNSON&JOHNSON) либо ручным способом. Выбор способа формирования межкишечного анастомоза (ручного или аппаратного) во многом зависит от опыта использования сшивающих аппаратов, квалификации оперирующих хирургов, установки клиники и т.д.

 

При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение местных осложнений опухоли: циторедуктивные резекции, а также симптоматические операции (облегчают проявления только лишь кишечной непроходимости) - наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и другие или накладывают колостому.

 

Наиболее обоснованным методом лечения рака верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки при опухолях не превышающих 5 см. и при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов является хирургический, а комбинированный метод следует применять при подозрении на метастатическое поражение регионарных лимфатичесих узлов. и (или) у пациентов, где размеры опухолевого процесса превышают 5 см.

 

Перед хирургическим вмешательством необходимо избавиться от кишечной непроходимости, если таковая имеется!

 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ

Больной показана операция – лапороскопическая передняя резекция прямой кишки с наложением аппаратного циркулярного сигморектоанастомоза. Иссечение, электрокоагуляция эндометриоидных очагов.

До операции: предоперационная подготовка! (перорально фуртранс растворить в 3 л воды)

После операции:

· Инфузионно-коррегирующая терапия (кристаллоидные растворы);

· Симптоматическая терапия (трамадол, кетонал);

· Антибиотикопрофилактика (ципрофлоксацин, метронидазол);

· Гастропротекторная терапия (квамател);

· Профилактика тромботических осложнений (клексан).

 

 

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

пациентки N

Клинический диагноз: опухоль ректосигмоидного отдела прямой кишки, I ст., инфильтративно-язвенная форма, T2NxM0, гистологически не верифицирована. Эндометриоз ректо-вагинальной перегородки и брюшины малого таза. Эндометриоидная киста правого яичника.

Жалобы при поступлении:на резкую схваткообразную боль в левой подвздошной области, возникающую в середине и в конце цикла, стул со слизью и прожилками крови, эпизоды запоров до 10 дней.

История заболевания:в 2006 году по поводу кисты левого яичника была выполнена лапароскопическая резекция яичника, при этом выявлен очаг экстрагенитального эндометриоза на висцеральной брюшине сигмовидной кишки. В 2009 году в плановом порядке была сделана операция – гистероскопия, диагностическое выскабливание эндометрия, ректороманоскопия, лапароскопия, разделение спаек, резекция правого яичника, иссечение эндометриоза ректовагинальной перегородки, иссечение и коагуляция очагов эндометриоза тазовой брюшины.

При гистологическом исследовании – эндометриоидная киста правого яичника с гемосидерозом стенок и свежими кровоизлияниями области эндометриоза в серозной оболочке мочевого пузыря и ректовагинальной перегородки.

Данные объективного обследования:состояние больной средней тяжести. Периферические лимфоузлы не увеличены. Асцита и периферических отеков не выявлено. Область сердца не изменена. Границы сердца в норме. Тоны ясные, ритмичные. Пульс – 100 уд/мин. АД – 100/70 мм рт. ст.

Местный статус:живот правильной формы, участвует в дыхании равномерно. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области, не вздут. Перитонеальных симптомов нет. Границы печени перкуторно не увеличены. Свободной жидкости в брюшной полости перкуторно не выявлено. Стул регулярный, оформленный. При исследовании прямой кишки: тонус сфинктера сохранен, ампула свободна, безболезненная, нависаний стенки нет, новообразований на высоте пальца нет. Кал темного цвета с прожилками крови.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

В общем анализе крови – Hb=134 г/л, эритр. 4,16 млн, Лейк.=4,48, тромб.-229тыс., СОЭ=16 мм/час. Биохим. ан. крови – альбумин – 47г/дл, креатинин – 76 мкмоль/л, глюкоза – 5,4 ммоль/л, общ.билирубин – 20,4 мкмоль/л, АЛТ – 20ед/л, АСТ – 18 ед/л. RW, HBS-Ag, HCV и AT к ВИЧ – не выявлено. Группа крови и резус фактор – B (III), Rh+

ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.

Ректосигмоскопия: косвенные эндоскопические признаки спаечного процесса малого таза. Колоноскопия невозможна в связи с выраженным спаечным процессом и деформацией кишки.

Ирригоскопия:в дистальной трети сигмовидной кишки определяется участок с неровным контуром протяженностью около 6-7 см, воздухом полностью не расправляется.

МРТ малого таза: в ректовагинальном пространстве малого таза на фоне спаечного процесса определяется образование с четкими неровными контурами, неоднородной структуры и максимальными размерами 38х18,9 мм. Образование интимно прилежит к стенке кишки, отмечаются признаки компрессии.

ЭГДС: хронический гастродуоденит.

Показания к операции: рак ректосигмоидного отдела прямой кишки I ст., инфильтративно-язвенная форма, T2NxM0, гистологически не верифицирован. – абсолютное показание к операции.

Больной планируется выполнить операцию – диагностическую лапароскопию, лапороскопическую переднюю резекцию прямой кишки с наложением аппаратного циркулярного сигморектоанастомоза. Иссечение, электрокоагуляция эндометриоидных очагов.

Согласие больной на операцию получено. Тактика лечения обсуждена и одобрена.

Назначения:

1.Брить, мыть операционное поле, эластичное бинтование ног.

2.Флит по схеме.

3.Ципрофлоксацин 200 мл в/в, Метрогил 100 мл в/в в операционную.

4.Канамицин 1,0 г, трихопол 6 т н/н

5. Назначения анастезиолога.

 

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Операция № 6775

Лапороскопическая передняя резекция прямой кишки с наложением аппаратного циркулярного сигморектоанастомоза. Иссечение, электрокоагуляция эндометриоидных очагов.

Начало 11.30

Окончание 16.00

Под общим обезболиванием последовательно установлены 4 троакра. При лапароскопии: печень не увеличена, не изменена. Желчный пузырь, желудок, 12-перстная кишка, тонкая и толстая кишки не изменены.

В ректосигмоидном отделе прямой кишки на 12 см от ануса имеется опухоль размерами 4х3х4 см, прорастающая мышечную оболочку. В мезоректальной клетчатке лимфатические узлы не определяются. В ректальной складке слева имеется плотный эндометриоидный очаг, вовлекающий брюшину. Также определяются дополнительные эндометриоидные очаги размерами до 1 см кпереди от маточной области левого яичника, левой круглой связки.

Интраоперационный диагноз: опухоль ректосигмоидного отдела прямой кишки I ст., T2NxM0, инфильтративная форма. Тазовый эндометриоз.

Со значительными техническими трудностями (обусловленными экстрагенитальным эндометриозом) дестабилизована прямая кишка. Выделена, лигирована и пересечена верхняя прямокишечная артерия. Дестабилизована сигмовидная кишка. Выделена прямая кишка с мезоректумом до нижнеампулярного отдела. Прямая кишка пересечена при помощи линейного сшивающего аппарата, на 10 см ниже опухоли. Выполнена лапаротомия длиной 4 см в области пупка, мобилизованные единым блоком, дистальная часть сигмовидной кишки и проксимальная часть прямой кишки с опухолью выведены в рану. Сигмовидная кишка пересечена выше опухоли. Диаметр сигмовидной кишки до 4 см. В просвет кишки погружена головка циркулярного сшивающего аппарата CDH-33, кишка ушита кисетным швом. Минилапораторная рана послойно ушита. В культю прямой кишки введен сшивающий циркулярный аппарат CDH-33, наложен сигморектоанастомоз «конец в конец». Выполнена электрокоагуляция эндометриоидных очагов малого таза. Установлены дренажи в брюшную полость: слева и справа – в малый таз к зоне анастомоза. Послойное ушивание раны. Асептические наклейки.

Макропрепарат:1) резецированные единым блоком дистальная часть сигмовидной кишки, прямая кишка с мезоректумом и опухолью вышеуказанных размеров. Проксимальный край резекции на 5 см выше опухоли, дистальный край резекции на 10 см ниже опухоли. 2) Дистальный и проксимальный края резекции. 3) Клетчатка и лимфоузлы апикальной области.

Назначения:

· Дренажи и зонд на отток

· Ципрофлоксацин 200,0 в/в х 2 раза в день

· Метроджил 100,0 мл в/в х 2 раза в день

· Фраксипарин 0,3 х 1 р п/к (21.00)

· Лосек 40 мг х 1 р в/в

· КЛИЗМЫ НЕ СТАВИТЬ!!!

 

ДНЕВНИКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Отделение реанимации

20.11.15 01.⁰⁰

Пациентка спит.

Состояние тяжелое, стабильное.

Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, сухие.

Дыхание самостоятельное, адекватное. ЧД 18/мин. Аускультативно – дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет.

Гемодинамика стабильная. АД 139/74 мм рт. ст. ЧСС – 67уд/мин

Живот мягкий, не вздут, перистальтика выслушивается. По дренажу умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого. Наклейки сухие.

Моча по уретральному катетеру. Диурез достаточный.

Температура тела 36,7 гр.

 

21.11.15 06.⁰⁰

За прошедшие суткисостояние пациентки без отрицательной динамики. Парез кишечника с тенденцией к разрешению.

Жалобы:на умеренную болезненность в месте оперативного вмешательства.

Состояние тяжелое, стабильное, без существенной динамики.

Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, сухие.

Дыхание самостоятельное, адекватное. ЧД 17/мин. Аускультативно – дыхание жестковатое, проводится во все отделы, хрипов нет.

Гемодинамика стабильная. АД 124/76 мм Т. Ст. ЧСС – 73 уд/мин

Язык суховат. Живот мягкий, не вздут, перистальтика выслушивается, вялая. Стула не было. По дренажу умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого. Наклейки сухие.

Моча по уретральному катетеру. Диурез достаточный.

Температура тела 36,7 гр.

 

УЗИ по cito: В правой плевральной полости, лежа, определяется умеренное количество жидкости (200-250 мл). В брюшной полости скопления жидкости не выявлено.

 

22.11.15 06.⁰⁰

За прошедшие суткисостояние пациентки без отрицательной динамики.

Жалобы:на умеренную болезненность в месте оперативного вмешательства.

Состояние тяжелое, стабильное, без существенной динамики.

Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, сухие.

Дыхание самостоятельное, адекватное. ЧД 17/мин. Аускультативно – дыхание жестковатое, проводится во все отделы, хрипов нет.

Гемодинамика стабильная. АД 124/76 мм Т. Ст. ЧСС – 73 уд/мин

Язык суховат. Живот мягкий, не вздут, перистальтика выслушивается, вялая. Стула не было. По дренажу умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого. Наклейки сухие.

Моча по уретральному катетеру. Диурез достаточный.

Температура тела 36,7 гр.

 

ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ

22.11.15 12.⁰⁰

Пациентка N, 37 лет, наблюдалась в ОРИТ №2 с 19.11.2015 по 22.11.2015 после планового оперативного вмешательства: «Лапороскопическая передняя резекция прямой кишки с наложением аппаратного циркулярного сигморектоанастомоза. Иссечение, электрокоагуляция эндометриоидных очагов».