Отравления барбитуратами

Методы детоксикации:.

— инфузионная терапия;

— промывание желудка, энтеросорбция;

— при смешанных отравлениях — кишечный лаваж;

— форсированный диурез с ощелачиванием мочи;

— специфических антидотов нет;

— искусственная детоксикация (гемосорбция, гемодиализ, ФГТ).

Острые отравления барбитуратами впервые были отмечены вскоре мосле их внедрения в клиническую практику в самом начале XX в. в Германии. Первое сообщение об отравлении вероналом относится к 1903 г., когда он был впервые синтезирован в лаборатории Фишера. В дальнейшем расширению использования барбитуратов и появлению новых препаратов всегда сопутствовало увеличение случаев отравления ими. В нашей стране в 20-х годах отмечались единичные случаи смертельных отравлений барбитуратами, а в 50-х — уже несколько десятков таких случаев.

В настоящее время среди пациентов специализированных центров по лечению отравлений 10—15% составляют больные с отравлениями барбитуратами, среди отравлений со смертельными исходами эта патология составляет 3%, общая больничная летальность равняется 1—3% и включает случаи смешанных отравлений различными лекарственными препаратами психотропного действия. При тяжелых отравлениях с развитием коматозного состояния летальность значительно выше и достигает 10-15%.

К препаратам барбитуровой кислоты относятся длительно действующие барбитураты (8—12 ч) — фенобарбитал (люминал), барбитал (веронал), барбитал-натрий (мединал); барбитураты со средней продолжительностью действия (6—8 ч) — амитал-натрий (барбамил), этаминал-натрий (нембутал); барбитураты короткого действия (4—6 ч) — гексобарбитал. Кроме того, барбитураты содержатся в тардиле, белласпоне, порошках Серейского, веродоне, бромитале, андипале, дипасалине, камфатале и др.

Барбитураты являются производными барбитуровой кислоты,получаемой при взаимодействии малоновой кислоты и мочевины. Если сама барбитуровая кислота снотворным эффектом не обладает, то ее производные являются широко известными снотворными средствами. Из многих сотен синтезированных npo пар атов в медицинской практике чаще других применяются око ло 30, которые имеют 162 коммерческих названия.

барбитураты — белые или желтые кристаллические вещества] мал;орастворимые в воде и хорошо растворимые в жирах; боль шей растворимостью в воде и меньшей — в жирах обладали натриевые соли барбитуратов.

|3се барбитураты при растворении образуют слабые кислоты обратный логарифм константы диссоциации (рКа) которых со ста^ляет 7,2—8,0 (при физиологических условиях) или слабые основания. О^ни легко всасываются в пищеварительном тракте (в желудке и тонкой кишке) путем пассивной диффузии, причем этот процесс значительно ускоряется в присутствии алкоголя- Наивысшая концентрация в плазме достигается для барбитяла — через 4—8 ч, фенобарбитала — через 12—18 ч. Однако ослабление перистальтики кишечника в глубоком коматозное состоянии может стать причиной задержки барбитуратов в желудке до нескольких суток.

барбитураты распределяются по всем тканям и биологические жидкостям организма, однако концентрация их там может быть различной в зависимости от нескольких факторов: жирорастворимое™, степени связи с белками, степени ионизации молекул, интенсивности кровотока в тканях и т.д.

К. естественным процессам детоксикации при отравлении барбитуратами относятся: 1) перераспределение препаратов в организме в зависимости от степени связи с жирами и белками; 2) метаболические превращения в печени в менее активные и неактивные вещества; 3) выделение препаратов и их метаболитов с мочой; 4) развитие острой иди хронической толерантности к препаратам у данного человека. Связь барбитуратов с белками плазмы в процентном отношении представляется в следующем виде: амитал-натрий — 50—60%; этаминал-натрий — 50—55%; фенобарбитал — 15%; барбитал — 5% общего количества препарата, поступившего в организм.

Свободная фракция барбитуратов в основном определяет физиологическую активность препарата. Гипопротеинемия, нарушение кислотно-основного состояния в сторону ацидоза, гипотермия тела ведут к увеличению активной фракции барбитуратов, что усиливает их токсический эффект.

Чем меньше связь барбитуратов с белками плазмы, тем е большей степени они выделяются с мочой в неизмененном виде.

Повторное поступление барбитуратов в организм вызывает развитие толерантности к ним, а не кумуляции, что зависит от тимуляции активности микросомальных ферментов печени и iжжения чувствительности со стороны ЦНС. Смертельной озой барбитуратов считается одномоментный прием внутрь коло 10 разовых лечебных доз каждого из препаратов или их меси с большими индивидуальными различиями (фенобарби— 2 г, этаминал-натрий — 1 г).

10.2.2. Патогенез токсического действия

Барбитураты принадлежат к обширной группе лекарственных препаратов снотворного действия, обладающих способностью избирательного наркотического воздействия на ЦНС, которое приводит к угнетению ее основных функций.

10.2.3. Клиническая картина острых отравлений барбитуратами

Психоневрологические расстройства.Для коматозных состояний, вызванных угнетающим действием этих препаратов на ЦНС, характерна определенная стадийность. При этом последовательно развиваются оглушение и сопорозный глубокий сон (I стадия — легкие отравления), поверхностная кома с повышением или снижением сухожильных рефлексов и реакции зрачков на свет (II стадия — средней тяжести отравления) и, наконец, глубокая кома с арефлексией и отсутствием реакции на болевое раздражение (IIIстадия — тяжелые отравления), протекающая наиболее тяжело, с выраженными нарушениями функций дыхания и кровообращения. Заметная динамика неврологических симптомов отравления и отсутствие стойкой очаговой симптоматики помогают отличать эти коматозные состояния от ком, вызванных нарушением мозгового кровообращения или черепно-мозговой травмой.

Данные ЭЭГ позволяют получить характерные для каждой стадии отравления типы изменения электрической активности мозга. Например, для поверхностной комы характерно появление так называемых барбитуровых веретен — электроактивности с преобладанием частот 14—16 колебаний в секунду и амплитудой 100—140 мкВ, а в состоянии глубокой комы обычно регистрируется высоковольтная полиритмия с периодами полного электрического молчания мозга

Нарушения дыхания.Нарушения внешнего дыхания являются наиболее частыми и грозными осложнениями коматозных состояний, отмечаются у 11% больных с данной патологией и требуют Незамедлительного проведения дыхательной реанимации.

Аспирсщионно-обтурационная форма нарушений дыхания вызвана явлениями механической асфиксии вследствие бронхореи и гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма или аспирации при неправильном проведении промывания желудка в коматозном состоянии. Центральная форма нарушений дыхания проявляется в виде центральной гиповентиляции при свободной или восстановленной проходимости дыхательных путей и вызвана Прямым угнетающим действием токсической дозы барбитуратов и других снотворных; средств на продолговатый мозг.

Наиболее длительные и тяжелые расстройства дыхания отмечаются при сочетании обтурационных и центральных дыхательных нарушений. Имеется явное преобладание центральной и смешанной форм нарушений дыхания при глубоком коматозном состоянии и обтурационной (формы тг в стадии поверхностной комы, в основном за счет развития выраженной бронхореи. После Ликвидации указанных: выше острых нарушений внешнего дыхания основной причиной дыхательной недостаточности «становятся воспалительные процессы в легких — пневмонии и трахеобронхиты, которые отмечаются в 6,3%, случаев.

Чаще всего пневмония развивается в стадии глубокого коматозного (состояния (у 41,5% больных). Обычно возникает двусторонняя! нижнедолевая пневмония, имеющая очаговый или сливной характер.

Различные формы нарушения внешнего дыхания сопровождаются отчетливым нарушением КОС крови. При обтурационной и центральной формах развивается респираторный ацидоз,

который купируется при восстановлении проходимости дыхательных путей и проведении искусственного аппаратного дыхания; при смешанной форме отмечаются комбинированный респираторный и метаболический ацидоз, что обусловливает более тяжелое состояние этой группы больных.

Нарушения функции сердечно-сосудистойсистемы. Основными клиническими симптомами нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы при данной патологии являются тахикардия и гипотония, сопровождающиеся приглушением тонов сердца, появлением функционального систолического шума и расширением левой границы относительной тупости сердца. Наиболее типичные изменения ЭКГ — синусовая тахикардия, увеличение электрической систолы, снижение ST ниже изолинии, негативация зубца Т. Указанные изменения отражают дистрофические процессы в миокарде,' наиболее часто отмечаются при глубоком коматозном состоянии, имеют динамический характер и полностью обратимы в случаях выздоровления больных.

Трофические расстройства и нарушения функции почек.

Заметное место в клинической симптоматике острых отравлений снотворными препаратами занимают трофические расстройства (6,3% больных) в виде буллезного дерматита и некротического дерматомиозита, протекающего по типу быстроразвивающихся пролежней.

Преимущественное развитие указанных расстройств в коматозном состоянии и безусловное влияние так называемого позиционного давления на пораженные участки массой собственного тела больного указывают на местные расстройства кровообращения и снижение трофических функций нервной системы как основных факторов в патогенезе этих осложнений.

Нарушение функций почек при данной патологии в основном связано с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс), вызывающим явления олигурии вследствие резкого нарушения почечного кровообращения.

10.2.6. Комплексное лечение

Для лечения острых отравлений снотворными и седативными средствами применяются следующие основные виды лечебных мероприятий.

1. Реанимационная помощь и симптоматическая терапия, направленные на восстановление и поддержание функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, профилактику и лечение пневмонии и трофических расстройств. Эти мероприятия включают проведение интубации больных в коматозном состоянии или трахеостомии при длительности комы более 1 '/₂ сут, искусственного аппаратного дыхания при центральной гиповентиляции, внутривенной инфузионной терапии плазмой, растворами глюкозы и электролитов, применение сердечно-сосудистых средств (норадреналин, допамин) и гормонов при гипотонии, активной антибиотикотерапии при пневмонии.

Традиционный метод интенсивной стимулирующей терапии большими дозами аналептиков оказался неэффективным при глубокой осложненной коме в условиях длительного поступления снотворных препаратов из желудочно-кишечного тракта и, кроме того, опасным вследствие возможного развития судорожных состояний и осложнений со стороны дыхательной системы и ЦНС. Поэтому применение аналептиков (камфора, кордиамин, кофеин, эфедрин) возможно только в терапевтических дозах, обеспечивающих положительную динамику данных ЭЭГ при поверхностной коме.

Для лечения гипоксического повреждения ЦНС рекомендуется витаминотерапия (до 8—10 мл 5% раствора витаминов В, и В, в сутки внутримышечно; витамин В₁₂ до 800 мкг, до 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно) после проведения первичных реанимационных мероприятий.

2. Детоксикационные мероприятия, направленные на ускорение ликвидации угнетающего действия снотворных препаратов путем максимальной стимуляции диуреза или методов искусственной детоксикации. Последние используются только во II—III стадии отравлений.

Наиболее широко используется метод форсированного осмотического диуреза с помощью мочевины или маннитола, применяемый по специальной методике с ощелачиванием мочи (см. главу 4).

При этом наблюдается быстрое снижение концентрации барбитуратов в крови, сопровождающееся положительной динамикой клинических данных. Однако применение этого метода возможно лишь при полной сохранности выделительной функции почек.

Значительной эффективностью, особенно при высокой концентрации в крови барбитуратов длительного действия, отличается метод гемодиализа аппаратом «искусственная почка».

Однако наивысшая скорость падения концентрации барбитуратов в крови отмечается при использовании метода гемосорбцйи, что сопровождается более быстрой положительной динамикой клинических данных. Кроме того, гемосорбция эффективна при отравлениях другими психотропными средствами небарбитурового ряда, которые плохо выводятся из организма при гемодиализе, например фенотиазины, бензодиазепины и т.д.

При выраженной гипотонии и экзотоксическом шоке более выгодным является метод перитонеалъного диализа, который несколько уступает указанным выше методам по скорости выведения некоторых барбитуратов, но показан для применения у самого тяжелого контингента больных с низким уровнем артериального давления.

Таким образом, комплексный метод лечения отравлений психотропными средствами состоит в одновременном проведении реанимационных и симптоматических лечебных мероприятий и активных методов ускоренного очищения организма при строгом учете вида препарата, вызвавшего отравление, особенностей применяемого метода детоксикации и тяжести состояния больного

10.2.7. Хронические отравления

При длительном приеме средств психотропного действия п наркотической дозе развиваются явления, сходные с наркоманией или хроническим алкоголизмом. Длительное (несколько месяцев подряд) применение барбитуратов ведет к заметному изменению характера и поведения человека. Появляются повышенная раздражительность, отсутствие интереса к своему внешнему виду, снижение интеллектуальных способностей, развиваются неврологическая симптоматика (снижение сухожильных рефлексов) и вегетативные расстройства (тахикардия, потливость и т.д.). Наиболее ярким проявлением развившейся токсикомании к лекарственным препаратам психотропного действия является развитие абстинентного синдрома. При барбитуровой токсикомании он протекает более тяжело, чем при морфиновой наркомании или алкоголизме.

Первая фаза абстинентного синдрома развивается через 16— 20 ч после последнего приема барбитуратов и характеризуется беспокойством, слабостью, нарастающим тремором рук, бессонницей. Через 24—30 ч эта симптоматика становится боле яркой, присоединяются тошнота, рвота, боли в животе. Наи большего развития эти симптомы достигают на 2—3-й день воз держания. Могут появиться клонико-тонические судороги вплот до развернутого эпилептического статуса, зрительные галлюци нации, дезориентация и другие симптомы делириозного синд рома с гипертермией, двигательным возбуждением и коллап сом. Отмечены случаи летальных исходов.

Лечение хронических отравлений этими препаратами со стоит в полной их отмене, витаминотерапии (витами ны В,, В₆, Е), психотерапии. Лечение абстинентног синдрома должно проводиться комплексно. Необходи мо внутривенное введение глюкозо-электролитной сме си с витаминами В, и В,, нейролептиков (галоперидол) Хороший и быстрый эффект дает гемосорбция.